乳腺癌外科治療中規范化腋窩淋巴結切除的意義

張起宏

（沈陽市鐵西區華康醫院，遼寧 沈陽 110026）

在對乳腺癌的治療中，腋窩淋巴結切除時非常重要的一項組成，可有效控制局部復發，為腫瘤分期的下一步治療提供堅實依據[1]。本文就以2010年10月至2016年10月我院普外科100例乳腺癌患者為例，探討其行標準腋窩淋巴結切除的意義。

1 資料與方法

1.1 研究資料：回顧性分析在2010年10月至2016年10月我院普外科100例乳腺癌行標準腋窩淋巴結切除患者的臨床資料。年齡最小23歲，最大84歲，平均年齡（52.7±4.3）歲。左側乳腺癌58例、右側乳腺癌40例，雙側乳腺癌2例。臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期82例、Ⅲ期13例、Ⅳ期5例。

1.2 方法：所有患者皆行腋窩淋巴結切除術，其中，10例患者行乳腺癌標準根治術，90例行改良根治術。腋窩淋巴結切除方法：沿著胸肌外緣一直向上，直到完全暴露腋筋膜，徹底打開，對腋靜脈位置進行確認，對其下方分支做結扎、切斷處理，用剪刀從靜脈下方垂直剪導到胸壁，內側與外側分別至腋尖部、背闊肌，順著向下徹底清除腋窩的脂肪與淋巴結；行外側分離，確定背闊肌的前緣，沿著向上游離到腋窩處，對腋窩中的脂肪組織、淋巴結做清除處理，盡量保留全部的胸長神經、胸背神經、胸背血管，盡可能保留肋間臂神經。術后于腋窩深部置入兩根引流管，使用敷料填滿腋窩，做繃帶加壓包扎。

2 結 果

本組100例患者行腋窩淋巴結切除術用時在15～28 min，平均（21.3±1.6）min。術后經病理皆被證實為是乳腺癌，切除淋巴結10～33枚，平均（20.1±1.5）枚。2例患者術后發生腋窩積液問題，其中1例并發感染。有3例患者術后發生患側上肢輕度水腫的問題；5例患者患側上臂輕度麻木。術后30 d，所有患者患側肢體功能恢復良好，術后平均住院時間（7.1±0.5）d。

3 討 論

結合本次研究結果，腋窩淋巴結切除并不會給患者造成嚴重損傷，只要術者能夠保證操作的熟練性，一般10 min左右就能完成切除術。本次研究患者術后并發癥發生10例，僅占7.7%，且并沒有嚴重的水腫以及上肢功能障礙發生，可見術后并發癥的發生也并不嚴重。

降低腋窩淋巴結切除術后并發癥的發生率，應注意：①懸吊患側上肢，將腋窩充分暴露出來，為術者提供便利；②術中要精準、快速的找到腋靜脈位置，于其下方進行清掃，術中若并未探查到腋靜脈上方有淋巴結腫大，則不需要打開腋靜脈鞘。打開靜脈鞘可能是術后發生上肢水腫的誘因；③腋窩淋巴結切除術分兩步，于結扎切斷腋靜脈下方分支之后，轉變為從外側確定背闊肌前緣，并向上游離至腋窩，這樣可更為清晰的顯露腋三角解剖位置[2]；④從腋靜脈下方開始，使用剪刀向下清除，清掃腋下脂肪與淋巴結，這樣可避免造成對胸長神經、胸背神經與胸背血管的損傷。將整個腋三角內整塊結構的脂肪組織、淋巴結都歸到清掃范圍中，同時包括腋窩淋巴結各個群。單一、分組進行對淋巴結切取這一方式并不建議使用，這樣并不能實現對腋下脂肪與淋巴結的徹底清掃；⑤在腋靜脈下方放置引流管，不使其與腋靜脈相觸及，可有效避免術后對腋靜脈的刺激。引流管需通過背闊肌出皮，避免引流液經由引流管壁發生外滲的問題，降低逆行感染的發生率[3]；⑥術后7 d將加壓包扎拆除掉，拔出引流管時不能拆除加壓包扎，避免提前拆除導致患者發生皮下積液。

結合本文研究結果來看，應注重對規范化腋窩淋巴結切除術方法的推廣，一方面能夠達到手術治療的目的，另一方面還能有效控制手術并發癥的發生。

本次研究中行腋窩淋巴結切除術的患者100例，由于術者操作技能熟練，手術用時平均僅用了（21.3±1.6）min，且手術創傷小，術后并發癥發生率低。但是，應注意，在行腋窩淋巴結切除術時，不能盲目的擴大切除范圍，避免將腋血管、神經“裸化”，以防術后發生嚴重的并發癥，提高患者生存質量。

另外，臨床上有對使用前哨淋巴結活檢來代替腋窩淋巴結切除的相關研究，前哨淋巴結即為原發腫瘤引流區域淋巴結里面的一個特殊淋巴結，是原發腫瘤在淋巴結轉移的時候所必經的第一個淋巴結，之后再由此轉移到遠端淋巴結。使用前哨淋巴結活檢來加以代替腋窩淋巴結切除的目的是在于更小的控制手術范圍、降低手術創傷，提高患者生活質量。但其也存在著需二次手術、假陰性問題嚴重以及診療花費高等缺點，而且對該領域的研究還未深入展開[4]。

在乳腺癌外科治療中強調醫師進行規范化的腋窩淋巴結切除非常重要，采取正確、合理的方法進行切除，既能夠達到治療的目的，又能夠降低并發癥的發生率。

參考文獻

[1] 夏琬君,程敬亮,于湛,等.乳腺疾病腋窩淋巴結的動態增強曲線及ADC表現[J].實用放射學雜志,2016,32(3):472-474.

[2] 郭秀芳.乳腺癌保乳術后并發癥降低的臨床分析[J].河北醫藥,2014,36(24):3791-3792.

[3] 雷睿文,歐林洋,黃湛,等.逆行腋窩淋巴結示蹤術對預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫的作用[J].廣東醫學,2014,35(5):704-707.

[4] 侯海生,王秋艷,陳少川,等.乳腺癌腋窩淋巴結清除術中保留肋間臂神經的影響研究[J].國際外科學雜志,2014,41(7):466-469.