不均勻沉降與透明質酸鈉聯合有限關節鏡清理治療膝骨關節炎的臨床療效分析

康永松 葉 明*

（1 南華大學醫學院，湖南 衡陽 421000；2 永州市中心醫院，湖南 永州 425000）

膝關節骨性關節炎（osteoanhritis，OA）是指膝關節軟骨變性，骨質增生引起的慢性疾患，又稱為膝關節增生性關節炎、退行性關節炎及骨性關節病等[1-2]。本病多發生于中老年人，也是疼痛和功能障礙的主要原因。其病理改變主要為關節軟骨磨損變性、滑膜無菌性炎癥和骨贅形成，膝OA的常見治療方法主要有非手術治療（保守療法）包括理療、藥物、注射療法和中醫中藥治療等，另外還有就是手術治療[3]。相關研究表明[4]，關節鏡下有限清理術后聯合透明質酸鈉可以起到減輕膝骨關節炎術后疼痛和改善關節功能的作用，但最新研究也表明，骨質疏松是引起膝OA的主要原因，通過不均勻沉降術可從根本上改變病因，主要是從力學方面改變關節炎的進展，通過力線改變可部分恢復膝關節內側間隙，緩解膝關節內側疼痛癥狀，改善患肢功能，部分患者甚至可觀察到有膝骨關節炎的逆轉征象。通過不均勻沉降術與膝關節鏡清理，可直接以及間接多方便改變膝OA癥狀及進展。本課題研究旨在比較膝骨關節炎行關節鏡下有限清理術后聯合關節腔注射玻璃酸鈉與不均勻沉降術聯合關節鏡下有限清理的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準。納入標準：①膝關節疼痛癥狀明顯，且以內側疼痛為主；②膝關節X線片檢查膝內側有間隙變窄或者有內翻畸形；③關節鏡探查符合軟骨二度損傷以下；④患者配合治療且接受隨機制定的治療方案，并能積極參與研究和術后追蹤調查。排除標準：①膝關節以外翻畸形及外側疼痛為主的骨性關節炎；②化膿性關節炎，或合并關節積液，甚至有關節內游離體；③既往有腰椎病史并累及同側下肢，或出現患側股四頭肌萎縮；④患者有嚴重基礎疾病不能耐受手術治療者；⑤自身免疫性疾病導致的風濕性或類風濕性關節炎；⑥患膝有半月板撕裂、考慮盤狀半月板或者有交叉韌帶損傷者；⑦患側有股骨頭壞死影響下肢活動者；⑧拒絕配合參與研究者。

1.2 臨床資料與分組：本課題研究選擇2015年8月至2017年8月南華大學附屬永州臨床學院收治的膝骨關節炎患者40例為研究對象。所有患者均簽署知情同意書，研究獲得醫院倫理委員會批準。將40例患者根據入院時間先后順序按照隨機數字表的方法分成2組（對照組與實驗組）。實驗組20例，其中男6例，女15例，年齡50～74歲，平均年齡為（60±6）歲。對照組20例，其中男8例，女12例，年齡48～76歲，平均年齡為（58±8）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法：兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，常規絡合碘消毒患肢并鋪無菌巾單，患肢驅血帶驅血后止血帶充氣止血，壓力為40 kPa，兩組均先行關節鏡有限清理，術中依次檢查整個膝關節腔?？陀^真實評價關節軟骨退變、半月板與交叉韌帶的損傷情況。若半月板損傷嚴重、軟骨缺失較多或者軟骨損傷達到三度或者以上，交叉韌帶有斷裂或松弛，將選用其他治療方案予并予以排除本次研究。兩組患者均在關節鏡下進行膝關節內有限清理術，如進行增生滑膜切除、修整退變半月板、軟骨成形等。術中使用大量0.9%氯化鈉進行持續沖洗，關節鏡清理后根據符合入選標準的實驗組行不均勻沉降術。術式采取患肢腓骨近端截骨，以腓骨近端端約5 cm為中心行縱行切口，用骨膜剝離器鈍性分離至腓骨，從腓骨近端5 cm處中心，分別在其近端1 cm、遠端1 cm使用直徑為4 mm的克氏針鉆孔截斷，用咬骨鉗咬掉鉆孔間腓骨部分，用骨銼將腓骨兩端磨平并用石蠟封閉，術中一般截腓骨約1.5～2.0 cm長。對照組行關節腔有限清理后即予以選擇髕骨下內側行穿刺點注射透明質酸鈉2 mL，術后每周繼續行關節腔注射透明質酸鈉，共注射5次。

1.4 治療后處理及觀察指標：兩組患者術后均指導行膝關節屈伸活動及負重行走，傷口定期換藥，患者康復指導后出院。術后分別于1個月、6個月及1年兩組患者進行膝關節Lysholm評分、美國膝關節協會（the American knee society，AKS）及測量負重位患膝關節X線片脛股關節內外側間隙距離，并比較兩組的治療效果。

1.4.1 Lysholm膝關節評分系統：總分100分，其中有否跛行5分，是否需支撐物5分，有無絞鎖15分，關節不穩25分，有無疼痛25分，有無腫脹10分，上下樓梯有無困難10分，下蹲有無困難5分。

1.4.2 膝關節AKS評分標準：總分為100分，其中行走時膝關節疼痛35分，上下樓梯膝關節疼痛15分，側方穩定性15分，前后穩定性15分，扣分項目包括下肢伸直受限、屈曲攣縮、下肢排列力線不佳及休息時疼痛程度。評分總分85分以上為優，70～84分為良，60～69分為尚可，60分以下為差。優良率為評分為優與良的患者人數與患者總人數的比值。

1.4.3 測量負重位患膝關節X線片脛股關節內外側間隙距離，分別測定術前、術后1個月、術后6個月及術后1年進行對比。

1.5 統計學處理：采用SPSS18.0統計軟件對數據進行處理，兩組治療前后Lysholm評分及脛股間隙距離采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用χ2檢驗比較兩組治療AKS評分優良率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后Lysholm評分比較：術前實驗組與對照組Lysholm評分差異無統計學意義（t=-0.482，P=0.573）；術后1個月，實驗組Lysholm評分較對照組稍高，但差異無統計學意義（t=2.839，P=0.070）；術后6個月，實驗組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=8.374，P=0.000）；術后1年，實驗組Lysholm評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=8.382，P=0.000）。

2.2 兩組術后1個月、6個月及1年AKS評分比較：術后1個月，實驗組膝關節AKS評分的優良率為90.0%（18/20），與對照組85.0%（17/20）比較，差異無統計學意義（χ2=0.628，P=0.472）；術后6個月，實驗組膝關節AKS評分的優良率為90.0%（18/20），與對照組80.0%（16/20）比較，差異有統計學意義（χ2=2.365，P=0.038）；術后12個月，實驗組膝關節AKS評分的優良率為85.0%（17/20），與對照組60.0%（12/20）比較，差異有統計學意義（χ2=5.382，P=0.000）。

2.3 測量負重位患膝關節X線片脛股關節內外側間隙距離比較：兩組患者脛股間隙的測量，兩組術前無統計學意義（t=0.163，P=0.988）；術后1個月，兩組無統計學意義（t=0.283，P=0.736）；術后6個月，兩組有統計學意義（t=2.735，P=0.000）；術后1年，脛股間隙對比差異有統計學意義（t=3.847，P=0.000）。

3 討 論

膝OA是指以關節軟骨退變為核心，主要累及到骨質、關節囊、滑膜等整個關節結構的慢性炎癥疾病，又稱為膝關節增生性關節炎、退行性關節炎及骨性關節病等。本病多發生于中老年人，也可發生于青年人；可單側發病，也可雙側發病。根據WHO最新統計表明[3]，現在全球約10%的人口醫療問題來源于OA；大于60歲的患病率高達50%，高于75歲老人患病率更是高達80%，其中致殘率高達53%。主要病理改變是由于慢性勞累，肥胖，骨密度改變，遺傳等多因素引起膝關節軟骨損傷、退變、剝脫，導致關節間隙變窄、軟骨下骨硬化、有骨贅形成等，引起膝關節滑膜增厚嵌頓，從而引起關節疼痛，活動障礙及引起畸形。

研究表明膝OA對比行關節鏡下有限清理術和廣泛清理術，術后療效無統計學意義。因此本研究采用相對創傷較小的關節鏡下有限清理手術[5]，根據患者術前癥狀、影像學檢查及術中探查情況行針對性清理，術中盡量減少損傷，使患者術后更有利于恢復活動。有限清理主要包括關節鏡直視下行游離體取出、清除異常增生的滑膜組織、修整損傷的半月板及骨軟骨面，降低機械應力原因導致的關節內損傷，目的主要是進而延緩關節退變，減輕臨床癥狀[6]。同時在膝關節鏡手術，術中有大量等滲生理鹽水沖洗關節腔，可以清理關節內的炎性介質因子，調節腔內酸堿度、滲透壓及電解質等，可以改善關節的內環境，可以明顯的減輕滑膜炎癥，減少關節的腫脹，緩解關節疼痛，修整磨損的半月板及退變的關節軟骨，處理增生的骨贅，有利于關節正?；顒拥幕謴蚚5]。

透明質酸鈉（hyaluronic acid sodium salt，HA）是一種高分子多糖體生物材料，不同相對分子質量的HA在醫藥等領域的應用有所不同，大于2×106的HA具有很強的吸濕性、黏彈性、潤滑、抑制炎性反應等功能，主要用于眼科手術、骨關節注射制劑。有相關研究報道行關節腔注射HA可減少由中性白細胞誘導的軟骨退變。HA在正常的關節中分布濃度較高及均勻，是軟骨基質細胞重要成分之一，軟骨損傷也是導致膝OA的主要原因，軟骨損傷后導致HA分泌減少，所生成的HA較正常的濃度、黏彈性及相對分子質量均勻低于正常，導致對膝OA形成惡性循環，加重臨床癥狀。

膝關節不均勻沉降理論是由張英澤教授提出[7]，該理論認為膝關節負重中內外側承重是不均勻的，隨著年齡增加，人體骨質的伴隨疏松，而支撐膝關節的脛腓骨的骨質密度變化也不一樣，腓骨骨質丟失較少，導致腓骨支撐力度增長，負重的中心往內側偏移，使內外側膝關節間隙出現不對稱變窄，進一步加重了膝關節內側平臺的沉降。不均勻沉降術就是打破這種惡性循環模式，腓骨近端截骨后會減弱外側平臺支撐，有效的恢復下肢生物力線，可減輕關節內的損傷，能使膝關節疼痛癥狀得到有效的緩解[8]。

本課題研究術后1個月隨訪，聯合關節腔注射透明質酸鈉的比實驗組聯合行不均勻沉降術的患者在Lysholm評分對比無明顯差異，筆者認為主要是因都行關節鏡的有限清理，大量等滲的生理鹽水沖洗致關節腔內的炎性因子清除，調整關節腔內的酸堿度及滲透壓，維持內環境的穩定，使兩組短期內治療效果差異性不明顯，無臨床統計學意義，但是較術前比較效果明顯。

在術后隨訪6個月時，實驗組結果Lysholm評分、AKS評分及測量負重位患膝關節X線片脛股關節內外側間隙距離均較對照組有部分差異。筆者認為對照組退行性骨關節炎未從根本上改變，仍會有滑膜滲出，增生，會產生少量積液，注射的HA會得到稀釋，作用減少。而實驗組進行了腓骨近端截骨，改善了膝關節受力，在緩解癥狀的同時會保護軟骨進一步損傷，也會緩解骨關節炎的進一步進展。

術后1年隨訪中，實驗組結果Lysholm評分、AKS評分及測量負重位患膝關節X線片脛股關節內外側間隙距離均較對照組有明顯差異。隨著時間延長，實驗組的效果較對照組明顯，特別是對照X線片脛股關節內外側間隙距離變化及臨床療效，在實驗組中出現較術前的內外側間隙趨向平衡，甚至有逆轉的現象。通過對照組研究發現，臨床癥狀改善較前不明顯，考慮關節鏡清理效果帶來時限性，退行性關節炎仍在繼續，未能從根本上解決問題。關節鏡下的有限清理聯合不均勻沉降術，在穩定內環境的同時，從根本上改變膝OA的進展，起到了內外兼修的作用，也起到了1+1＞2的效果，使癥狀改善明顯。

總之，研究表明關節鏡下的有限清理聯合不均勻沉降術在遠期效果明顯優于聯合關節注射HA組，能有效解決患者癥狀并延緩進一步加重，讓患者有了更多的選擇。

參考文獻

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