股骨頸骨折的治療綜述

王 斌

（山西省孝義市中醫院，山西 孝義 032300）

股骨頸骨折占成人骨折3.6%，為囊內骨折，主要發生于老年人多為低能量損傷；青年人股骨頸骨折多為高能量損傷，常有合并傷。

股骨頸應用解剖頸干角110°～140°，平均125°，髖關節內收過大可脫位；前傾角約12°，過大外旋可前脫位。股骨頸的骨小梁組分壓力骨小梁（垂直骨小梁）和張力骨小梁（水平骨小梁）。壓力骨小梁，主要壓力骨小梁和次要壓力骨小梁垂直向上發散至股骨頸的上面和股骨頭的皮質。張力骨小梁，主要張力骨小梁彎向上內的弓形曲線與壓力骨小梁直角相交；次要張力骨小梁居于大轉子內部與大轉子表面平行。股骨頸和股骨頭的血液供應組成[1]：股骨頸基底部的囊外動脈環、股骨頸表面動脈環的頸升支、圓韌帶動脈。這些血管主要來自旋股內、外側動脈。旋股內、外側動脈在股骨基底部吻合成囊外動脈環，由此發出供應股骨頸和關節囊的上行分支。前方分支穿入關節囊前面，后方分支穿過關節囊的輪匝纖維，在近關節面滑膜折返處進入股骨頸。在股骨頭關節面和股骨頸交界處形成關節內滑膜下動脈環。在關節囊內分為前、后、內、外四組支持帶動脈[2]，其中外側組為股骨頸及股骨頭提供大部分血供，其起源于旋股內側動脈的深支，供應股骨頭的主要負重區域，這些旋股內側動脈深支的終末分支穿入股骨頭，達后上部距關節表面2～4 mm處（避免后上象限置釘）。股骨頸骨折后關節囊的扭曲、折疊可以使血管扭曲、變形，甚至閉塞從而使股骨頭血供中斷，盡早解剖復位可以使血運最大限度恢復，減少缺血時間，減少血栓形成。髖關節囊內的股骨頸骨折，由于骨折修復過程中沒有骨膜參與，骨折處只靠內膜成骨修復，所以股骨頸骨折愈合時間長，因此更加需要良好的復位，加壓固定。移位型的股骨頸骨折股骨頭區域的血管再生主要通過其他血管化生來實現[3]。

股骨頸骨折分型方法按骨折線位置分為頭下型、經頸型和基底型；Pauwels分型該分型基于骨折線與水平線之間的成角。Ⅰ型的骨折線與水平線之間的成角為0°～30°[4]；Ⅱ型的骨折線與水平線之間的成角為30°～50°；Ⅲ型的骨折線與水平線之間的成角為＞50°；滑動加壓原理骨折解剖復位后，以相互平行方式擰入三枚空心螺釘，確保螺釘有同一方向的滑動軸，使骨折塊能在斷端吸收，股骨頭沉降時，仍然可以使骨折端緊密接觸，保持軸向應力，起到動力加壓的作用，從而有利于骨折愈合。影響骨折愈合的力：扭轉和剪切應力。利于骨折愈合的力：軸向壓應力[5]。

術前檢查普通X線片包括骨盆正位、患髖側位，必要時包括對側的髖關節側位和患側股骨全長X線片，可以診斷絕大多數股骨頸骨折。2%患者普通髖關節X線片無法確認骨折需要CT或者MRI掃描提供診斷信息。CT可以判斷沒有移位的股骨頸骨折以及骨折的移位和成角程度，MRI可以發現隱匿性股骨頸骨折。結合患者的癥狀體征和臨床影響學檢查基本上可以明確所有的股骨頸骨折，防止漏診。移位型骨折：常表現為髖部疼痛、活動受限，下肢可有輕度外旋、外展、短縮畸形。此類患者盡量少做髖關節活動的檢查，避免進一步破壞血運；嵌插型骨折：常表現為腹股溝區的輕微疼痛，甚至可以正常行走，因此常常不來就診或者漏診，查體可見大轉子部的叩擊痛。此類患者可能在受傷一段時間后，隨著骨折線的吸收轉變成移位骨折就診。

股骨頸骨折的非手術治療僅用于不能耐受手術的患者、無活動能力的患者或者無移位股骨頸骨折拒絕手術治療的患者，但骨折再移位率達到40%，而且可以導致下腔靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發癥。股骨頸骨折空心釘內固定指征：年齡＜65歲，平時身體基本健康的患者；年齡65～75歲，傷前活動良好，無或者僅有輕度骨質疏松的患者；人工關節置換指征年齡65～75歲，傷前活動好，預期壽命長的骨質疏松的患者，行全髖置換；傷前活動差，體質弱，預期壽命短的患者行人工股骨頭置換；年齡＞75歲者多采用關節置換術[6]；病理性骨折，采用關節置換術。手術時機的選擇，對于擬行閉合或者切開復位內固定的患者，由于股骨頸的特殊血供環境，應盡快完善術前相關檢查，原則上越早解剖復位固定，股骨頭發生缺血壞死的概率和骨折不愈合發生的概率越低，研究表明傷后48 h內解剖復位內固定，術后各種相關并發癥發生率明顯低于48 h以后手術的患者[7]。

手術內固定的選擇。目前最常用的內固定系統包括空心釘系統和滑動髖螺釘系統[15]。閉合復位技術有Whitman（惠特曼）復位技術：患肢屈曲、外展（20°～30°）、外旋伸直位軸向牽引恢復股骨頸長度和糾正內翻畸形，并適度外翻，然后將患肢內旋至髕骨朝天（股骨內旋20°～30°），恢復股骨頸前傾角，適度內收患肢恢復正常頸干角，閉合復位盡量一次完成，不要過于暴力，不要超過2次，如果2次復位不滿意則應該切開復位，以免多次復位加重股骨頭血運。術后復位滿意的標準：Garden對線指數：壓力骨小梁中央軸與股骨干內側皮質的夾成角，正位160°～180°，＜160°提示髖內翻，而＞180°提示髖外翻；側位像為180°，＞20°的偏差提示過度的前傾和后傾，表明骨折線對位對線不佳，將增加股骨頭缺血壞死的概率。Lowell曲線：股骨頸解剖復位后，在正位和側位影像上可以觀察到股骨頭和股骨頸之間光滑的S形和反S形曲線，稱為Lowell曲線，如果曲線變為C形或者有明顯的不平滑成角，則提示復位不滿意[8]。

術中空心釘置釘技術。倒“字品”置入空心螺釘（粉碎性骨折可以用4枚螺釘按菱形置入）：第一根導針置入方法：進針點位于小轉子平面以上，正位像位于股骨頸下方股骨距上（貼近骨皮質3～5 mm內，側位像位于股骨頸中線，方向平行于股骨頸長軸，進針深度位于軟骨下骨5 mm。第二根導針的置入方法：與第一根導針平行，正位像位于股骨頸中線或者中線稍偏上方，側位像位于股骨頸前方（貼近前方皮質3～5 mm內），同樣進針至軟骨下骨5 mm。

第三根導針的置入方法：與前兩根導針平行，正位像位于股骨頸中線或者中線稍偏上方，側位像位于后方稍偏前，同樣進針至軟骨下骨5 mm，該枚螺釘應避免打入后上象限，以免損傷骺外側動脈。導針和螺釘置入的注意事項：三枚導針應當平行置入，最下方導針應當位于股骨距上方5 mm以內，進針點確定不要低于小粗隆，以免造成轉子下骨折，前上方和后上方導針應當位于內后方和前方皮質5 mm內，從而獲得股骨頸皮質的支撐，同時獲得最大抗旋轉能力，三枚導針全部進針至軟骨下骨5 mm；測量導針長度后減去5 mm，以便加壓骨折斷端時有輕微的壓縮，如果空間允許可以使用墊片，粉碎性骨折可以用4枚螺釘按菱形置入；三枚空心釘螺紋應當全部平行并通過骨折線，術后隨著骨折端的吸收，股骨頭沉降時可以起到滑動加壓作用。如三枚螺釘不平行，有可能在骨折斷端吸收，股骨頭沉降時，螺釘不能退出，而發生螺釘穿出股骨頭，甚至刺穿髖臼，或者由于股骨頭不能向下滑動沉降從而造成骨折間隙增大，骨折發生不愈合。如果空心釘螺紋不能完全通過骨折線時，螺紋與遠端骨折塊之間作用阻擋了螺釘滑動，同樣兩骨折塊不能緊密接觸，無法傳導應力。螺釘承受的應力增大必然會加重其在股骨頭內的切割作用，當股骨頭發生沉降時，螺釘就會在股骨頭內產生相對移位，以致穿出股骨頭[11]。

如若閉合不能復位則行股骨頸骨折切開復位內固定技術[9]。手術切口之一改良的Smith-Petersen入路：平臥于手術床，沿髂前上脊朝向髕骨外側緣連線做皮膚切口長約10 cm，由闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，結扎或電凝旋股外側動脈升支，識別股直肌直頭，拉向內側或者將其從髂前下脊游離，切開股直肌反折頭，顯露并T型切開關節囊，顯露股骨頸骨折斷端，骨折遠端（股骨干近端）放置一枚5.0 mm Schanz釘控制遠端骨折，股骨頭內插入2枚2.0 mm克氏針作為搖桿進行復位，復位滿意后，打入空心釘導針，透視位置合適后，擰入空心釘固定。手術切口二Watson-Jones入路：平臥于手術床，起自髂前上脊外側遠端2 cm，沿股骨長軸做一弧形切口，通過大轉子頂點外側，沿闊筋膜張肌后界切開，將其拉向前方，在近端鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌間隙，至臀上神經第一個分支處，向后前開臀中肌，顯露關節囊處的脂肪，將大腿外旋，顯露關節囊前方（微屈髖可以更好的顯露），T型切開關節囊，顯露股骨頸骨折斷端，必要時切開股直肌反折頭，以及沿轉子線切開股外側肌起點并向下翻轉擴大術野，固定同上。對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折或者基底型骨折可以DHS治療；一般采用2孔的動力髖螺釘，并且在主釘上方置入一枚空心螺釘防止股骨頸旋轉。內固定失效也經常遇到。內固定失敗的因素包括：不良的復位、內植物選擇和放置失誤、不愈合、骨感染、骨壞死等[12]。

骨不愈合和骨壞死出現的情況及原因。對位不良是不愈合的最重要因素，骨折復位不良，股骨頭旋轉、內外翻都將導致殘留的動脈扭曲，從而影響股骨頸和股骨頭血運，導致骨不愈合和頭壞死。因此如果閉合復位不能解剖復位需要切開復位。其他原因包括：受傷時的暴力程度，粉碎程度和內固定的選擇等。股骨頸骨折的完全愈合時間一般需要6個月，頭壞死一般發生在骨折愈合（6個月）以后，2～3年為高峰，5年后下降。564例無移位和移位股骨頸患者（15～50歲）meta分析表明：骨折不愈合率為8%，骨壞死率為23%。骨壞死在移位型骨折中發生率為27%，在非移位型發生率為14%。106例移位的股骨頸患者（＞65歲），總體骨不愈合率為33%，骨壞死率為16%。年輕人骨壞死率高于老年人可能因素是受傷時暴力較大有關。并不是所有的骨壞死都需要處理，而且壞死往往有“自限”性。Barnes等報道24.3%的患者無明顯癥狀，46.4%的患者發展為可接受的功能喪失，29.2%具有嚴重的功能喪失。對于年輕的骨不愈合和畸形愈合可以通過粗隆間外翻截骨進行截骨治療，或者帶血管的骨移植（＜40歲）；年老患者可以行關節置換術。

對于股骨頸骨折切開復位還是閉合復位爭論由來已久，沒有循證醫學可以證明哪種復位對于后期降低頭壞死有顯著幫助，目前普遍的共識是對于沒有移位的GardenⅠ型和Ⅱ型采取閉合復位，對于有移位的GardenⅢ型和Ⅳ型如果閉合復位（2次）不能達到解剖復位，則應該切開復位，使骨折達到解剖復位，研究證實后期骨折不愈合和骨壞死的發生與復位的解剖程度有非常大的關系。切開入路選擇前方的改良的Smith-Petersen入路、Heuter入路和Watson-Jones入路，顯露清楚而且對于血運的破壞最小。爭議問題二空心釘排列正“品”還是倒“品”生物力學研究表明倒“品”字的生物力學分布更優，抗彎曲強度大于正“品”；倒“品”字排列更符合股骨頸橫截面的倒三角形；而且正“品”字排列在小轉子水平增加應力集中，可以造成醫源性的轉子下骨折。

動力加壓滑動與穩定性關系。空心釘平行排列置釘原理是滑動加壓，確保螺釘有同一方向的滑動軸，使骨折塊能在斷端吸收，股骨頭沉降時，仍然可以使骨折端緊密接觸，保持軸向應力，起到動力加壓的作用，從而有利于骨折愈合。但一些學者在治療PauwelsⅢ型和Garden Ⅲ型的股骨頸患者時使用“F”置釘置入橫行螺釘或者內側加支撐板技術來增加穩定性，但股骨頸骨折有30%的患者在愈合過程中斷端吸收，股骨頭下沉，從而使股骨頸發生短縮，如果使用保持長度的穩定型內固定，有可能在骨折斷端吸收，股骨頭沉降時，螺釘不能退出，而發生螺釘穿出股骨頭，甚至刺穿髖臼，或者由于股骨頭不能向下滑動沉降從而造成骨折間隙增大，骨折發生不愈合，而且這些穩定型內固定目前尚缺乏大樣本數據研究，處于探索階段可視為對不穩定型股骨頸骨折手術治療有益的補充。

爭議問題關于關節囊用不用切開減壓？Chirsta等在尸體研究中發現關節囊切開減壓對于改善股骨頭的血運有益，可能會降低后期骨壞死的發生率；但也有學者認為關節囊的切開并不能改善預后。

爭議問題關于雙頭加壓螺釘不能動力加壓，在股骨頸骨折使用雙頭加壓螺釘容易導致骨折不愈合。骨折愈合過程中的退釘問題，部分平行置釘患者會在骨折愈合過程中出現退釘，該現象是骨折斷端吸收，滑動加壓導致的結果，絕大多數患者可以在短縮情況下骨折愈合。骨折愈合過程中發生退釘，但骨折在短縮狀態下愈合良好。

股骨頸骨折術后骨折不愈合和頭壞死[13]。股骨頸骨折后良好的復位加有效的內固定，骨折愈合時間和愈合率和其自身長管狀骨基本一致；骨折不愈合絕大多數是由于手術技術原因復位不良和內固定不當引起；股骨頭壞死均發生在骨折愈合并開始負重以后，高發期是術后2～3年；頭壞死可能于受傷時的暴力程度與移位程度、復位質量，以及個體差異相關。

股骨頸骨折術后的隨訪[10]。股骨頸骨折的術后隨訪時間建議至少5年，復查時間為術后1個月、3個月、半年，之后每半年1次至術后3年，之后每年1次至術后5年。是否一期行帶血管的骨瓣移植？沒有循證醫學證明股骨頸骨折一期行旋股血管髂骨瓣、股方肌髂骨瓣、縫匠肌髂骨瓣等可以提高股骨頸骨折的愈合率和降低頭壞死率。

關于內固定的取出時間，有文獻研究表明術后2年內取出內固定，頭壞死率會大于術后3年后取內固定，但沒有大樣本數據和循證醫學支持。股骨頸骨折術后頭壞死的高發期是術后2～3年，雖然沒有直接證據證明內固定取出過早與頭壞死有直接關系，但依然建議內固定術后3年后再取為宜[14]。

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