血流動力學有創監測方法在重癥監護病房中的應用

侯 建

（1 濱州醫學院，山東 濱州 256600；2 淄博市婦幼保健院，山東 淄博 255029）

危重癥血流動力學監測的重要性：重癥監護病房收治的基本為危重癥患者，比如嚴重膿毒癥、膿毒性休克等，病情復雜，變化進展迅速，多存在內環境紊亂，多臟器功能衰竭，血流動力學不穩定情況，需要實時監測評估整個機體狀態，掌握內環境及血流動力學情況，才能采取恰當治療措施，并進行治療效果評估。早期粗略的血流動力學監測手段包括心率、血壓、尿量、末梢循環情況（如毛細血管再充盈時間）等，其操作簡單、無創，但上述監測指標多數在機體處于失代償狀態才發生改變，易受很多因素影響，不能精確反映機體整體血流動力學情況，不適用于現代危重癥救治要求。隨著技術發展，逐漸出現了有創的血流動力學監測手段，這些手段能精確，實時、連續監測血流動力學變化，能檢測多種血流動力學指標，在危重癥的救治中發揮了巨大作用，但這些有創監測技術存在操作復雜，并發癥多，費用昂貴的缺點，人們又研發出無創血流動力學監測技術，其特點為無創、操作方便，能監測與有創血流動力學監測類似的指標，已有國內外許多研究報道其與有創血流動力學監測手段有明顯相關性[1-4]。但它同時也受到方法或操作技術的限制，仍有它的局限性，它能否最終取代有創方法，還需要進一步研究或技術的進步。本文就現有血流動力學有創監測技術在重癥監護病房的應用作一綜述。

1 常用血流動力學有創監測方法

1.1 中心靜脈壓監測：中心靜脈壓（CVP）泛指右心房及上下腔靜脈胸腔段的壓力，是重癥監護病房常用的動態監測循環系統容量狀況的指標，其反映的是患者的有效循環血容量狀況、心功能情況及血管張力的綜合情況。測量方法為通過置入頸內靜脈置管到上腔靜脈，連接測壓傳感器，監測中心靜脈壓力。CVP正常值為0.49～1.18 kPa（6～12 cm H2O）。一般降低提示血容量不足，升高提示容量負荷過重或心功能不全。其優點為操作相對簡單，能連續實時監測。但中心靜脈壓同時受血容量、心功能及血管狀態的影響，它的變化是上述三方面綜合作用的結果，臨床應用時需同時考慮這三方面因素，如果同時存在兩方面以上的異常，CVP也可能正常。所以其缺點是不能精確指示出現異常指標的原因，需要聯合血壓、尿量及臨床情況綜合等進行綜合判斷，而且CVP不能判斷左心功能情況，不能判斷肺水腫情況。CVP的監測需要中心靜脈置管，有一定難度，有研究嘗試從外周表淺靜脈置管監測CVP。郝祥梅[5]等通過對不同置管方式應用于低出生體質量兒CVP測量的影響的研究，發現經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）與經中心靜脈置管監測CVP有明顯相關性，結果比較差異無統計學意義。

1.2 有創動脈血壓監測：是重癥監護病房常用的動脈血壓監測方式。其是指將導管置入外周動脈，連接換能傳感器，通過監護儀顯示動脈血壓，能連續顯示收縮壓、舒張壓及平均壓。置入導管的動脈多選擇橈動脈、肱動脈、足背動脈、股動脈等，其中橈動脈為首選穿刺途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，易于穿刺。劉志梅等[6]比較經橈動脈及股動脈置管監測動脈血壓，結果顯示兩種置管方法所測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓沒有顯著性差異，并且都不受血管活性藥物的影響。王曉山[7]將全麻患者同時進行無創血壓（NIBP）測量及有創動脈血壓（Direct ART）監測，比較結果發現，當以無創測壓方法測得的平均動脈壓小于70 mm Hg時，NIBP常不能準確反映Direct ART，應行動脈置管做有創測壓。其相較袖帶法測血壓，優點為測量過程及時、準確、連續顯示，即便很低的血壓也能顯示，不受心肺復蘇等操作影響。陳超杰等通過總結16例在有創動脈監測進行胸外心臟按壓，其優點為可實時顯示按壓效果，及時發現按壓者疲勞跡象，實時顯示血壓，不受按壓影響而中斷，從而保障胸外心臟按壓的質量[8]。江倩華報道一例在有創動脈壓指導下的長達260 min心肺復蘇，最終成功。提出在有創動脈壓監測下保障整個心肺復過程始終維持有效的器官灌注壓是救治成功的要點[9]。缺點為對小嬰兒相對置管較困難，需定期觀察，使用肝素鹽水沖洗管道，防止回血、凝血導致管道堵塞，防止管道脫出，防止進入氣體，護理工作量較大。這需要臨床加強對整個有創動脈測壓過程的管理，減少并發癥的發生概率[10]。

1.3 Swan-ganz漂浮導管：Swan-ganz漂浮導管是通過將Swan-ganz漂浮導管經靜脈置入靜脈系統，經右心最終到達肺動脈，可持續測量肺動脈壓力。并且進一步將導管末端氣囊充氣，可以隨血液流動漂浮并楔入遠端肺小動脈中阻斷血流，測量肺毛細血管楔壓（PWP），此指標能反映左心房及左室舒張末期壓。經過不斷改進，比如加裝熱敏電極等，目前Swan-ganz漂浮導管能測量多種血流動力學指標：肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管契壓（PWP）、右房壓（RAP）及心排血量（CO）、肺循環阻力（PVR）、體循環阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數（CI）等。必要時還可通過導管采取混合靜脈血標本，測定靜脈氧分壓（PvO），間接了解肺換氣功能。它的使用在血流動力學監測歷史中具有里程碑式的意義。它能精確測量各種血流動力學指標，使得臨床能精確判斷患者血流動力學情況。吳斌等將Swan-ganz漂浮導管用于嚴重急性心力衰竭患者，其對心衰患者評估病情、指導臨床治療和預后評估中有不可代替的重要性[11]。張國培等[12]利用漂浮導管研究機械通氣患者在肺保護性通氣策略下的血流動力學變化，總結在肺保護性通氣策略下的患者的血流動力學變化，以指導臨床治療。朱啟剛等[13]分析討論了漂浮導管在使用過程中的相關并發癥，提示該方法存在有創、置管技術要求高、并發癥多、操作復雜、費用昂貴等缺點，尤其對兒科患者使用更加困難。這些方面都限制了它在臨床的使用。

1.4 脈搏指示連續心排血量測定（PiCCO）：該方法采用的方法結合了經肺熱稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術。該監測儀采用熱稀釋方法測量單次的心排血量（CO），并通過分析動脈壓力波形曲線下面積來獲得連續的心排血量（Pulse contour cardiac output，PCCO）。譚九根等匯總分析40例伴有急性心功能不全的感染性休克患者隨機分組，比較APACHⅡ評分、ScvO2、CVP、Lac、MBP、BNP、液體平衡情況等指標，得出結論：PICCO可以從心臟前后負荷及器官水腫等多方面綜合評估容量復蘇效果，對改善患者組織器官灌注、降低入住ICU時間及機械通氣時間、減輕患者痛苦及醫療費用，具有積極臨床意義[14]。劉亞林等[15]及何峻等[16]通過研究PICCO在感染性休克（膿毒性休克）患者中的應用，得出類似結論。吳麗紅等回顧性分析28例行CRRT治療的危重患者，得出結論：PICCO監測更有利于危重患者CRRT治療中的精細液體管理，減少醫源性液體不足及肺水腫比率，有利于改善組織灌注，糾正酸中毒，改善氧合，穩定血壓。馬潔葵等[17]同樣將PICCO應用于血液凈化治療患者中，發現通過PICCO能精確管理患者的血容量狀況，明顯縮短了血液凈化（CBP）治療時間。王超等[18]通過研究PICCO在機械通氣患者撤機中的應用，發現通過PICCO監測撤機患者撤機過程中容量指標及心臟前負荷情況，有利于早期發現撤機后患者的肺水腫發生情況，指導臨床調整診療策略。崔慧靜等[19]依據創傷后毛細血管滲漏綜合征的病理生理特點，將PICCO用于該病治療過程，早期實時監測該病患者容量平衡情況，采取針對性治療措施[20]。在臨床應用中該方法需置入中心靜脈導管和動脈導管，其操作較swan-ganz漂浮導管略簡單，但同樣存在有創、并發癥多、操作復雜、費用昂貴等缺點，在兒科患者中使用困難的問題。

綜上所述，危重癥患者多數存在血流動力學問題，需要在診治過程中精準的持續測量血流動力學指標，從而對患者血流動力學情況有準確的掌握，才能在救治中合理應用相應的藥物和方法，提高救治成功率。血流動力學監測方法也從最初的粗放的監測逐步發展為精準的有創監測，為臨床危重癥患者救治和監測提供精確的數據支持。目前為止，其地位是不可替代的。

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