特殊部位硬膜外血腫的救治體會

李宏業，張振姣

(山東省濟南市章丘區中醫醫院，山東 濟南 250200)

外傷性硬膜外血腫比較常見，占顱腦損傷的3%～6%[1]，典型的急性硬膜外血腫以額顳部和顳頂部居多，而顳枕部、騎跨橫竇型及上矢狀竇區均較少。因此，筆者對特殊少見部位如顳枕部硬膜外血腫及騎跨橫竇硬膜外血腫的臨床特點及手術治療方法進行研究，現報道如下。

1　臨床資料

選自2008—2016年濟南市章丘區中醫院收治的顳枕部硬膜外血腫及騎跨橫竇硬膜外血腫患者30例，外傷性急性顳枕部硬膜外血腫患者20例，騎跨橫竇硬膜外血腫10例。其中男22例，女8例；年齡8～56歲，平均33.3歲；交通事故傷20例，高處墜落傷4例，毆打致傷6例；受傷至入院時間為0.5～24 h，著力部位位于一側顳枕部或后枕部。臨床表現：原發昏迷16例，不同程度頭痛、惡心嘔吐10例，中間清醒后再度昏迷4例；格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分9～12分10例，8分以下20例，其中3～5分2例。

2　治療方法

2.1顳枕部硬膜外血腫20例顳枕部硬膜外血腫患者均根據血腫部位采用超過血腫范圍(盡量靠前、靠近顳部)的“馬蹄形”切口，氣管插管全身麻醉，根據血腫部位采用合適的體位，切開皮膚及深淺筋膜，按常規行骨瓣開顱，清除血腫，徹底止血，硬膜懸吊，硬膜外放置硅膠管持續負壓引流。其中4例術前有腦疝形成，給予去骨瓣減壓。其中2例出血部位更靠近枕部，切口不夠靠前，術中處理腦膜中動脈出現困難，不得不將顳骨向前咬除以處理腦膜中動脈出血，術后復查CT未見有復發血腫。

2.2騎跨橫竇硬膜外血腫10例騎跨橫竇硬膜外血腫患者均采取跨橫竇骨瓣開顱，充分暴露橫竇，便于直視下止血及處理靜脈竇損傷，避免橫竇由于過分填塞及受壓而導致的靜脈竇血栓形成及術后顱骨缺損。

3　療效觀察

3.1觀察指標及評定標準治療后依照格拉斯哥預后評分(GOS)分級，分為5級。5級：恢復良好，可恢復正常生活，但有輕度缺陷；4級：輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3級：重度殘疾，清醒，日常生活需要照料；2級：植物生存，能睜眼，有睡眠覺醒周期；1級：死亡。

3.2結果30例急性顳枕部硬膜外血腫及騎跨橫竇的硬膜外血腫患者，25例恢復良好，4例輕度殘疾，1例植物生存。

4　討論

急性硬膜外血腫約占外傷性顱內血腫的30%[2]，病死率為5%～25%，死亡原因并非血腫本身，而是因腦疝形成后引起的腦干繼發性損傷所致。因此，對急性硬膜外血腫進行及時、正確的治療是改善顱腦損傷患者預后的關鍵。顳枕部硬膜外血腫屬于硬膜外血腫的少見類型，主要由顳骨骨折引起的腦膜中動脈及其分支破裂所致，在臨床上占70%～80%[3]。腦膜中動脈由棘孔入顱，在顳骨鱗部內側沿骨溝向外、向上行走，在離棘孔3～5 cm 處分為前、后支。顳枕部硬腦膜血管主要為腦膜中動脈后支及伴隨靜脈分布，由于解剖原因，骨質較薄的顳骨更易發生骨折。因此，出血源多靠近腦膜中動脈近端，故顳枕部硬膜外血腫出血點多靠前，血管完全或部分位于顳骨內，斷端難以回縮而出血不止，術中常需要完全暴露腦膜中動脈頸根部采用電凝止血，甚至需要采用填塞棘孔的方法止血。所以，能否在手術中查明出血源，是治療成功與否的關鍵。傳統的手術方式是根據頭顱CT所示，切口選取在血腫部位，骨瓣開顱清除血腫。術中有2例顳枕部硬膜外血腫患者切口不夠靠前，出現止血困難，經向前咬除顳骨，暴露腦膜中動脈才完全止血，延長了手術時問，增大了患者創傷，局部遺有顱骨缺損，不僅影響美觀，而且局部缺乏顱骨保護，使患者缺乏安全感。其余18例顳枕部硬膜外血腫患者采用寬基“馬蹄形”靠前切口，術中均順利地處理腦膜中動脈，骨瓣后方血腫吸出清除，懸吊硬腦膜，術后未再復發血腫，效果良好。1例植物生存患者因來院時已發病24 h。雖經積極手術治療，但效果終不理想。術中注意事項：①手術切口盡量寬基，減少頭皮及顳肌血管橫斷損傷，避免皮瓣供血不足而壞死；②根據血腫情況決定取骨瓣的大小，骨瓣前緣盡量達翼點處，向下達顴弓層面；③不管術前CT檢查是否有硬膜下血腫，均應行硬膜下探查，以免遺漏硬膜下血腫或腦挫裂傷；④清除血腫后骨窗四周須懸吊硬腦膜，以免因硬膜外血腫導致腦膜與顱骨分離，引起遲發性硬膜外血腫。采用寬基“馬蹄形”靠前切口治療顳枕部硬膜外血腫，與傳統方法相比較，筆者認為有以下優點：①能充分暴露腦膜中動脈，便于快速處理出血源，從而徹底止血，避免術中止血困難或止血不徹底，為術后再出血留下隱患；②對于可放回骨瓣的患者，避免了傳統方法因咬除擴大骨窗而遺留的顱骨缺損，幫助患者克服術后恐懼的心理障礙；③縮短了手術時間。

對于10例騎跨橫竇硬膜外血腫患者，手術方式是骨窗開顱，幕上、幕下分別咬除顱骨，清除血腫，橫竇表面保留骨橋懸吊硬膜止血。但也存在許多缺陷，如骨橋妨礙竇外血腫的徹底清除，無法對橫竇損傷直視下止血，骨橋過窄，懸吊張力過大及過度的竇外填塞止血均有可能使橫竇受壓而引起靜脈回流受阻，導致進行性顱內壓升高。由于所選病例血腫量均較大，所以都采取了以橫竇為中心，從內側至后正中線的跨橫竇的倒“U”骨瓣開顱。因跨竇的硬膜外血腫較大，使硬腦膜連同靜脈竇與顱骨分離，所以無論使用線鋸或銑刀跨橫竇形成骨瓣都是相對安全的。該方法有以下優點：①開顱快，迅速解除血腫對橫竇、腦干等重要組織的壓迫；②視野清楚，能夠充分暴露橫竇，便于直視下止血及處理靜脈竇損傷，避免了橫竇由于過分填塞及殘存血腫壓迫而導致的靜脈竇血栓形成；③骨瓣復位，可保護后顱窩的組織，維持后顱窩正常結構，不遺留顱骨缺損。