經皮腎鏡取石術后遲發性出血的原因分析及護理策略

朱冰 李麗

作者單位：300211 天津，天津醫科大學第二醫院泌尿外科

隨著社會發展，人們飲食和生活方式發生改變，受其影響泌尿系結石的發病率逐年上升。美國人一生中腎石病患病率是5%～10%[1]。最新歐洲泌尿協會指南指出，經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)仍推薦用于治療較大腎結石(＞20 mm)、位于腎下盞大小介于10～20 mm且體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)不易處理的結石[2]。自1976年由Fernstrom和Johansson[3]首次推出以來，PCNL已被廣泛應用于治療較大、復雜性腎結石，且是治療鹿角形結石、較硬結石、結石合并腎解剖結構異常、其他方法治療失敗結石的金標準[4-5]。盡管PCNL被認為侵入性小，具有創傷小、出血少、恢復快等優點，但仍可伴隨嚴重并發癥，以出血常見[6]，甚至危及生命。我院于2014年6月—2017年6月收治13例經皮腎鏡取石術后遲發性出血的患者，經過我院積極的治療和護理，效果顯著，均治愈出院。現就護理對策總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組PCNL術后遲發性出血的患者13例，男11例、女2例；年齡34～54歲，平均45歲；患者術前凝血功能、血常規、腎功能正常，圍手術期無口服抗凝血類藥物史。術前均完善泌尿系B超、KUB、CT聯和CTU檢查明確診斷為上尿路結石，其中鹿角形結石3例，多發型腎結石6例，雙腎結石3例，腎盂輸尿管連接部結石1例；結石平均直徑(3.2±0.7)cm。13例患者均在采取全麻，俯臥位，均在B超引導行PCNL，手術時間1～2.5 h，術中均留置輸尿管支架管、腎造瘺管、導尿管，術后均在復蘇室觀察0.5 h后送回病房。

1.2 病情觀察 PCNL術后24 h內，3例患者從腎造瘺管、尿管可見清亮尿液；10例患者從腎造瘺管、尿管引出輕微的血尿，多是因引流管和支架管的刺激或術中黏膜的損傷所致，所有患者應用止血藥物、絕對臥床等對癥處理，其中7例血尿自行好轉，3例經過夾閉腎造瘺管后，血尿控制，護士在護理工作中密切觀察腎造瘺管、尿管引流液的顏色、量，并詢問傾聽患者不適主訴。

2 結果

出血發生時間：術后3～10 d，發生遲發性出血的13例患者中，6例患者術后第3天翻身活動時出血，臥床休息后，血尿消失；3例患者術后第3天自行下床用力大便后出血，其中2例臥床休息后血尿消失，1例經過夾閉腎造瘺管后血尿消失；1例患者術后第5天劇烈咳嗽后出血，行夾閉腎造瘺管后血尿消失，后打開造瘺管下地活動后再次出現血尿，行腎動脈造影后，可見動靜脈瘺形成，給予超選擇性腎動脈栓塞治療，術后血尿消失；1例患者術后第6天出現泌尿道感染后出血，給予積極抗感染治療，以及止血藥治療后，血尿消失；1例患者術后7天出院，第10天下地干活后出血，腎動脈造影可見小動脈出血，行超選擇性腎動脈栓塞治療血尿消失；另有1例術后8 d出血，原因不明，經過夾閉腎造瘺管保守治療后，血尿消失。

3 討論

3.1 遲發性出血的原因 ①遲發性出血與術后早期活動或活動幅度過大有關，本組發生遲發性出血13例患者中，11例分別是翻身活動、咳嗽、用力大便及下地活動等引發出血，由此可見，遲發出血的主要原因之一為術后早期過度活動。②術中反復穿刺及建立通道時筋膜擴張器損傷小血管也可能是術后腎臟遲發性出血的誘發因素[7-9]。③腎造瘺管或支架管的刺激，或者術中碎石損傷黏膜所致。④術中穿刺通道出血，經鞘壓迫后已止血，術后由于活動導致血痂脫落，引起腎臟遲發性出血。⑤假性動脈瘤或動靜脈瘺形成導致突然大量出血。⑥可能還與以下因素有關：患者合并糖尿病、高血壓、動脈硬化、感染、造瘺管質地硬、拔除造瘺管時動作暴力等。

3.2 遲發性出血的護理 PCNL術前責任護士應及時向患者介紹手術的簡要過程及要素，消除患者及家屬的顧慮、恐懼及緊張心理，增強對治療的信心，保持良好的心態，加強患者術前手術體位的訓練。術后早期應絕對臥床休息，臥床時間應根據腎造瘺管及尿管引出液的顏色而定，開始活動時應避免腰部用力，責任護士協助主管醫師指導患者翻身下地活動，應盡量避免突然彎腰，用力排便、大笑、咳嗽等增加腹壓的動作。責任護士應時刻關注腎造瘺管及尿液的通暢性，囑咐患者及家屬避免牽拉。指導患者多飲水，增加尿量以達到自行沖洗的目的。術后應密切觀察患者各項生命體征和腎造瘺管、尿管引流液顏色、性質和量，做到病情的早發現、早報告、早治療，并立即采取以下措施：夾閉腎造瘺管，使腎盂內壓力增高壓迫止血；做好上述工作后立即建立兩條靜脈通路，同時遵醫囑迅速輸血輸液，使用止血藥并補充液體；給予心電監護，監測血壓和脈搏變化，密切觀察患者各項生命體征，若出現血壓下降、脈搏增快、呼吸增快等應警惕發生失血性休克，立即配合醫生搶救；給予持續膀胱沖洗，根據引流液的顏色調節沖洗速度；如出血癥狀不緩解、反復出血并且較前加重，責任護士應立即做好急診行血管介入栓塞治療的術前準備。PCNL術后并發出血的患者會有不同程度的恐懼、緊張、煩躁不安心理，可導致一系列的病理生理反應，會加重出血，責任護士協助主管醫師及時做好患者的心理護理，要多安慰患者，給予心理上的支持，控制或消除不良情緒。

PCNL具有創傷小、恢復快、患者易接受等優點，但術后合并出血是嚴重的并發癥之一，雖然發生率低，但如處理不當、不及時，會導致切腎，甚至危及生命。護理工作中應密切觀察腎造瘺管、留置導尿管的顏色、性質和量，對于高風險出血的患者應更加注意，及時發現，盡早采取有針對性的治療和護理措施，避免不良結局的發生。護理過程中要保證患者安全，在患者術后并發出血時應該指導患者合理臥床，同時對活動范圍及強度進行限制，正確評估患者病情，注重術后的觀察及護理，重視患者主訴，一旦出現出血，應全力配合醫生盡早進行對癥處理，控制出血。