伴有血清酶活性升高肝功能異常類肌炎的預警研究

趙 雪 陳 奇 周桂華

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224005）

特發(fā)性炎性疾病主要以多發(fā)性肌炎和皮肌炎為主，其中多發(fā)性肌炎多于皮肌炎。肌炎的發(fā)病機制尚不明確。其臨床癥狀及體征：多累及四肢近端、頸肩帶及骨盆帶肌肉，造成活動困難。當消化道的平滑肌受累時導致食物反流和吞咽困難。除無力外，可伴肌痛及肌肉壓痛。患者皮膚的特征表現(xiàn)為皮疹，包括水腫性暗紫紅色斑、高雪征、眼瞼部及頸胸部和上段軀干的扁平紅斑，皮疹也可出現(xiàn)其他部位，肌痛與肌緊張常發(fā)生于“出疹期”，此時皮膚表現(xiàn)同時可見。肌炎常為隱匿、慢性起病，易疑診為他病。少數(shù)呈急性或亞急性起病。典型病例無皮膚表現(xiàn)，無遺傳病史，無肌毒性藥物或毒素接觸史。病發(fā)時間難以確定，因為患者就診前臨床病變已持續(xù)數(shù)月。肌炎具有一定的潛伏性和多變性，容易誤診和漏診。

肝功能異常也是肌炎的征兆之一，主要表現(xiàn)為天冬氨酸轉氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）等酶活性升高[1]。乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶，位于糖酵解途徑的最后一步，催化乳酸和丙酮酸之間的相互轉換。由于乳酸脫氫酶幾乎存在于所以體細胞中，所以血清中LDH的增高是非特異性的，血清乳酸脫氫酶LDH活性一直以來被作為組織損傷的一個指示[2]。

對于肝病科臨床工作者來說，因肝功能異常就診的患者非常多見[3]。由于多種致病因素均可引起肝功能異常，肝損病因復雜，少數(shù)患者診療困難[4]。對伴有肝功能異常的肌炎患者，當臨床表現(xiàn)不典型，至肝病科就診時常出現(xiàn)誤診、漏診，造成病情延誤，醫(yī)療資源浪費，加重患者的經濟負擔，因此了解肌炎，重視肌炎相關酶學特點，提高肌炎的診斷率十分關鍵。本文回顧性研究我院2010年3月至2017年6月收治的伴有肝功能異常的特發(fā)性炎性肌病共50例，詳細報道內容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本次研究對象為我院2010年3月至2017年6月收治的伴有肝功能異常的特發(fā)性炎性肌病患者共50例，其中男15例，女35例，年齡13～75歲，平均年齡49.88歲。

1.2 檢測方法：檢測方法：分別采集50例患者的空腹血3 mL，分別采集兩管。采用全自動生化分析儀測定丙氨酸轉氨酶和天冬氨酸轉氨酶，乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶活性。指標判定標準：ALT＞40 U/L、AST＞40 U/L、LDH＞215、CPK＞200時為異常。

1.3 觀察指標：統(tǒng)計肝功能異常的肌炎患者轉氨酶異常情況，乳酸脫氫酶的異常率，磷酸肌酸激酶的異常率。

2 結 果

肝功能異常的肌炎患者，天冬氨酸轉氨酶異常率較丙氨酸轉氨酶異常程度顯著，該50病例中AST的高于正常值的比例為100%，而ALT的異常率為88%，ALT/AST＜1的比例為76%，表明ALT的活性往往低于AST活性，乳酸脫氫酶異常率為98%，磷酸肌酸激酶的異常率為86%。女性病例多于男性2.33倍。ALT女性異常率為91.4%，男性為80%，AST女性和男性的異常率均為100%，LDH女性異常率為97.1%，男性為100%，CPK女性異常率為85.7%，男性為86.7%。肌炎患者以中老年婦女比例較高，40～49歲占31.4%，50～59歲占17.1%，60～69歲占28.6%，這三個年齡段占女性總數(shù)的77.1%；男性患者與女性患者呈現(xiàn)出類似的規(guī)律，也是中老年男性為主，40～49歲占26.7%，50～59歲占13.3%，60～69歲占13.3%，70～79歲占13.3%。結果表明采用該指標對于女性而言更為準確，尤其是對于肝功能異常的女性。當出現(xiàn)針對肝病的醫(yī)療方案療效較差時，可考慮為肌炎。為肝功能異常的肌炎患者提供寶貴時間。

3 討 論

肝功能異常是肝臟受到致病因素的損害而發(fā)生的生化和病理改變，肝損傷主要表現(xiàn)為ALT和AST指標的改變。肝功能異常是我們肝病科臨床工作中診治的主要病種，對于ALT和（或）AST升高的患者，明確病因是治療的關鍵。肝功能異常，常見于病毒性肝病，自身免疫性肝病，酒精性脂肪肝，藥物性肝損，膽道系統(tǒng)疾病，也可見于遺傳代謝性肝病，血液系統(tǒng)疾病，感染性中毒性肝病，寄生蟲病等。由于病因復雜，對于少數(shù)特殊病例的診斷有時較為困難[5]。由于特發(fā)性炎性肌病臨床表現(xiàn)多種多樣，且肝病科醫(yī)師對于肌炎警惕性不高，對于因肝功能轉氨酶異常就診的特發(fā)型炎性肌病患者，易造成漏診、誤診。因此肝病科醫(yī)師有必要對特發(fā)性炎性肌病提高認識。

特發(fā)性炎癥性肌病是一組病因目前尚不清楚的自身免疫性疾病，常呈亞急性起病，在數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)對稱性的四肢近端肌肉無力，僅少數(shù)患者急性起病，在數(shù)日內出現(xiàn)嚴重四肢近端肌無力。本病女性多見，男女之比為1∶2。本研究中發(fā)病年齡22～75歲，男女比例為1∶2.3。治療上主要為激素加免疫抑制劑，目前尚無根治方法，一般而言，治療開始得越早，并發(fā)癥越少，治療效果越好，因此早期診斷十分重要。如果患者的特異性癥狀，如皮疹、肌痛、肌無力等不明顯，或者未引起醫(yī)師足夠的重視，則極易被漏診，如早期被診斷為肝功能異常者。本研究中特發(fā)性炎性肌病ALT和或AST升高，ALT/AST＜1的比例為46%，提示特發(fā)性炎性肌病多以AST升高為主。

乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶，位于糖酵解途徑的最后一步，催化乳酸和丙酮酸之間的相互轉換。由于乳酸脫氫酶幾乎存在于所以體細胞中，所以血清中LDH的增高是非特異性的，血清乳酸脫氫酶LDH活性一直以來被作為是組織損傷的一個指示[6]。肝功能指標中乳酸脫氫酶因缺乏特異性，且肝炎亦可引起乳酸脫氫酶升高常被忽視。本組患者中肌炎患者97.1%出現(xiàn)乳酸脫氫酶偏高，提示ALT/AST升高伴有乳酸脫氫酶偏高的患者，排除常見的引起肝功能異常的如病毒性肝炎、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎等基礎上，需進一步排除肌炎的可能性。

磷酸肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌。CPK是本病相對特異的酶，其增高與本病肌肉病變的消長平行，可反映疾病的活動性[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)肌炎患者85.7%出現(xiàn)磷酸肌酸激酶異常。本病多有肌酶譜升高，并與病情嚴重程度一致，本組患者中CPK陽性率為85.7%，但低于LDH陽性率97.1%。因此，需聯(lián)合檢測，綜合分析，方可作出早期診斷。

綜上所述，肝功能異常病因復雜，肝病科臨床工作中針對于病因不明的ALT和或AST異常，伴有乳酸脫氫酶和或CPK明顯異常，需高度警惕肌炎，進一步完善自身抗體、肌電圖等相關檢查排查肌炎，以免延誤病情。