急性腎小球腎炎

李子龍 孫英慧

（1.中國醫科大學附屬第一醫院腎內科，沈陽110001；2.沈陽軍區總醫院醫學實驗科）

急性腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組疾病。其特點為急性起病，患者出現血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過性腎功能不全。多見于鏈球菌感染后，而其他細菌、病毒及寄生蟲感染亦可引起。

1 發病機制

常因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”(常見為A組12型等)感染所致。通過循環或原位免疫復合物沉積于腎小球內激活補體，最終導致腎小球內皮增生，并吸引中性粒細胞及單核細胞浸潤導致腎臟病變。易感人群為酗酒、藥物成癮及先天性心臟病患者等。

2 臨床表現及實驗室檢查

本病主要發生在兒童，男性多于女性，比例2∶1。通常于前驅感染后1～3周(平均10 d左右)起病，潛伏期相當于致病抗原初次免疫后誘導機體產生免疫復合物所需的時間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型(僅有尿常規及血清C3異常)；典型者呈急性腎炎綜合征表現，重癥者可發生急性腎衰竭。本病大多預后良好，常可在數月內臨床自愈，但是部分患者也可遺留慢性腎臟病。本病具有以下典型表現。

2.1 尿液改變 全部患者均應有腎小球源性血尿，約30%患者可有肉眼血尿，常為起病首發癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，少數患者(＜20%)可呈腎病綜合征范圍的大量蛋白尿。

2.2 水腫 80%～90%患者均有水腫，常為起病的初發表現，典型表現為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數嚴重者可波及全身。

2.3 高血壓 約75%患者出現一過性輕、中度高血壓，常與鈉水潴留有關，利尿后血壓可逐漸恢復正常，約半數患者需要降壓治療。只有少數患者可出現嚴重高血壓，甚至高血壓腦病。

2.4 腎功能異常 部分患者起病早期可因腎小球濾過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數患者甚至少尿(＜400 mL/d)。腎功能可一過性受損，表現為血肌酐升高。多于1～2周后尿量漸增，腎功能數日可逐漸恢復正常。僅有極少數患者可表現為急性腎衰竭，易與急進性腎炎相混淆。

2.5 充血性心力衰竭 常發生在急性腎炎綜合征期，以嚴重鈉水潴留和高血壓為重要的誘發因素?；颊呖捎蓄i靜脈怒張、奔馬律和肺水腫癥狀，常需緊急處理。老年患者發生率較高(可達40%)，兒童患者少見(＜5%)。

3 診斷和鑒別診斷

3.1 急性腎小球腎炎的診斷 鏈球菌感染后1～3周發生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及腎功能不全等急性腎炎綜合征表現，伴血清C3動態變化，病情于發病8周內逐漸減輕到完全恢復正常者，即可臨床診斷為急性腎炎。若腎小球濾過率進行性下降或病情于2～3個月尚未見全面好轉者，仍存在高血壓或持續低補體血癥，應及時做腎活檢以明確診斷。

3.2 急性腎小球腎炎與其他疾病的鑒別診斷

3.2.1 急性腎炎綜合征表現的腎小球疾病

3.2.1.1 系膜增生性腎小球腎炎 部分IgA腎病及非IgA系膜增生性腎小球腎炎患者有前驅感染，可呈現急性腎炎綜合征，患者血清C3一般正常，病情無自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數小時至數日內出現肉眼血尿。血尿可反復發作，部分患者血清IgA升高，需要腎臟病理確診。

3.2.1.2 膜增生性腎小球腎炎 臨床上除表現急性腎炎綜合征外，經常伴腎病綜合征。病變持續無自愈傾向。50%～70%患者有持續性低補體血癥，8周內不恢復。

3.2.1.3 其他病原體感染后急性腎炎 許多細菌、病毒及寄生蟲感染均可引起急性腎炎。目前較常見于多種病毒(如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、流感病毒等)感染極期或感染后3～5 d發病，病毒感染后急性腎炎多數臨床表現較輕，常不伴血清補體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正常，臨床過程自限。

3.2.2 急進性腎小球腎炎 臨床表現過程與急性腎炎相似，早期出現少尿、無尿，腎功能急劇惡化為特征。急性腎炎呈現急性腎衰竭者與該病相鑒別困難時，應及時作腎活檢以明確病理診斷。

3.2.3 周身性疾病腎臟受累 系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎等可呈現急性腎炎綜合征臨床表現。此外，細菌性心內膜炎腎損害、原發性冷球蛋白血癥腎損害、血管炎相關性腎損害等也可表現為低補體血癥和(或)急性腎炎綜合征，可根據其他系統受累的典型臨床表現和實驗室檢查加以鑒別。

4 治療

本病治療以休息及對癥治療為主。急性腎衰竭病例應予透析穩定內環境。本病為自限性疾病，不宜應用糖皮質激素及細胞毒藥物。

4.1 一般治療 急性期應臥床休息2～3周，直至肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常后逐步增加活動量。急性期應予低鹽(＜3 g/d)飲食。腎功能正常者不需限制蛋白質入量，但腎功能不全時可考慮限制蛋白質攝入，并以優質動物蛋白為主。明顯少尿者應限制液體入量，量出為入。

4.2 治療感染灶 有上呼吸道或皮膚感染者，應選用無腎毒性抗生素，如青霉素、頭孢菌素等，以往主張病初注射青霉素10～14 d(過敏者可用大環內酯類抗生素)，但其必要性現有爭議。反復發作的慢性扁桃體炎，待病情穩定后(尿蛋白少于+，尿沉渣紅細胞少于10個/HP)可考慮做扁桃體摘除，術前、術后使用兩周抗生素。

4.3 對癥治療 臥床休息、限制鹽的攝入及利尿后高血壓控制仍不滿意時，可加用降壓藥物。

4.4 透析治療 發生急性腎衰竭且有透析指征時，應及時給予透析治療以幫助患者度過急性期。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復，一般不需要長期維持透析。

5 預后

絕大多數患者于1～4周內出現利尿、消腫、降壓，尿化驗也常隨之好轉。血清C3在8周內恢復正常，病理檢查亦大部分恢復正?；騼H遺留系膜細胞增生。但少量鏡下血尿及微量尿蛋白有時可遷延半年至一年才消失。僅有＜1%的患者可因急性腎衰竭救治不當而死亡，且多為高齡患者。

本病的遠期預后各家報道不一，但均認為多數病例預后良好，可完全治愈，約6%～18%病例遺留尿異常和(或)高血壓而轉為“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現腎小球腎炎表現。一般認為老年患者，有持續性高血壓、大量蛋白尿或腎功能損害者預后可能較差，散發者較流行者預后差。