我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的探索

苑成陽

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要內(nèi)容，對于社會(huì)可持續(xù)發(fā)展有著重要的作用。不同國家的發(fā)展程度不同，各國依據(jù)本國國情制定較為合理的制度，保障本國人民基本醫(yī)療保障水平。我國醫(yī)療保障制度由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在轉(zhuǎn)型的過程中，存在著很多的問題，發(fā)展歷程也比較曲折，同時(shí)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式需要進(jìn)一步探索，結(jié)合國外的模式，研究國內(nèi)外模式，了解我國醫(yī)療保障制度存在問題及原因，結(jié)合本國的具體國情，研究符合我國國情醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；模式；探索

一、 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的制度轉(zhuǎn)向社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期的制度，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村則是農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但在資金的籌集、費(fèi)用的控制以及管理體制等方面都存在諸多的問題。社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并沒有建立相配套的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，僅僅是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的簡單發(fā)展，但也取得些許的成就，如建立健全了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民的保險(xiǎn)制度等，最大限度的擴(kuò)大的我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要目標(biāo)是合理利用財(cái)政資源，使醫(yī)療資金的需求與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。其存在的難點(diǎn)和重點(diǎn)在于，首先涉及系統(tǒng)多，包括個(gè)人、企業(yè)、政府和社會(huì)；其次，通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)保障服務(wù)功能，對其管理難度和復(fù)雜程度明顯增加；最后是隨著人口老齡化的發(fā)展，供求關(guān)系難以預(yù)測。目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀依舊不容樂觀，我國看病貴、藥價(jià)昂貴和住院費(fèi)用多等問題突出。大體的情況是“低水平，廣覆蓋”，急需改變我國目前醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀。

二、 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題及原因

（一）運(yùn)營方式不當(dāng)

在我國，服務(wù)項(xiàng)目是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但對成本控制缺乏監(jiān)管，最主要的是居民淡化了疾病的預(yù)防意識(shí)，而是把治療作為主要服務(wù)形式。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)“參差不齊”

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度分成新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療制度。在城鎮(zhèn)分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。每種制度在不同集資款項(xiàng)提供不同水平的醫(yī)療服務(wù)，三種制度未能實(shí)現(xiàn)無縫對接，并且差異水平很大。

（三）融資方式單一尚未形成完善體系

以我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)為例，其資金來源主要是個(gè)人和政府，很大部分資金來源于個(gè)人。醫(yī)療保險(xiǎn)資金來源過于狹隘，未能激發(fā)社會(huì)資金的活力，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的群體很難獲得真正的實(shí)惠。

（四）頂層設(shè)計(jì)存在問題

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在具體的內(nèi)容和制度方面缺少方向性的指導(dǎo)，如不同人群不能統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和缺少相關(guān)的制度，反面說明我國醫(yī)保制度頂層設(shè)計(jì)缺少必要方向性的指導(dǎo)和理論支持。

三、 國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究

（一）儲(chǔ)蓄醫(yī)保型

儲(chǔ)蓄醫(yī)保型是按法律強(qiáng)制把個(gè)人收入的一部分以儲(chǔ)蓄公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金，資金來源于個(gè)人和政府，國家統(tǒng)一管理。如新加坡個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度以個(gè)人為主、政府負(fù)責(zé)部分費(fèi)用，發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)的作用，缺點(diǎn)在于易導(dǎo)致醫(yī)療保障需求不足。

（二）商業(yè)醫(yī)保型

商業(yè)醫(yī)保型采用市場負(fù)責(zé)制，發(fā)揮市場在資源配置的決定性作用，適合不同群體的需求。如美國商業(yè)醫(yī)保型包括私人醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)福利醫(yī)療保險(xiǎn)等，其好處在于保障個(gè)人追求適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，缺點(diǎn)是有失公平，對低收入群體保障水平不足。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)型

社會(huì)保險(xiǎn)型實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互幫互助，資金來源于雇主、雇員和政府補(bǔ)貼。如德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋大部分的國民，可以占到88%的人口。日本實(shí)施“職工健康保險(xiǎn)”和“國民健康保險(xiǎn)”，其保險(xiǎn)基金由企業(yè)和個(gè)人均等負(fù)擔(dān)，國家作后盾，形成一套完整的體系。

（四）政府預(yù)算支持型

政府直接負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，醫(yī)院向居民提供免費(fèi)（或低價(jià)收費(fèi)）服務(wù)。如英有社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)，社區(qū)保健系統(tǒng)可以提供基本的醫(yī)療服務(wù)，大型疾病可直接去醫(yī)院。而加拿大模式為國家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理，優(yōu)點(diǎn)在于企業(yè)和個(gè)人獲得較高的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，缺點(diǎn)是浪費(fèi)衛(wèi)生資源。

四、 我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索

（1）重視誠信體系建設(shè)，發(fā)揮道德的引領(lǐng)作用。在加強(qiáng)相關(guān)機(jī)制和體制建設(shè)中，完善誠信聲譽(yù)制度，深入醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。既要對參保人適當(dāng)約束和管理；又要改變保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。

（2）多措并舉，立法先行，加強(qiáng)對醫(yī)療欺詐行為的防范。加強(qiáng)立法工作，完善相關(guān)方面的法律和法規(guī)，重視醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的建設(shè)，建立管理制度和加大懲罰力度，同時(shí)強(qiáng)化社會(huì)公眾等群體的監(jiān)督。

（3）加強(qiáng)制度建設(shè)，建立多層次立體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)配套制度，形成醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深層次改革，形成多層次、相互協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。

（4）構(gòu)建多元化融資渠道，保障醫(yī)保用戶合法權(quán)益。需要政府加強(qiáng)對醫(yī)保領(lǐng)域支持力度，完善監(jiān)督保障機(jī)制，發(fā)揮公共組織和企業(yè)等不同群體作用，利用互聯(lián)網(wǎng)等新型傳播媒介，同時(shí)，資金利用需要多元化。

（5）擴(kuò)大覆蓋，逐步提高醫(yī)保質(zhì)量。保障范圍要從保大病到常見病擴(kuò)展，提高全民的健康水平，保障水平不斷提高，均衡城鄉(xiāng)和地區(qū)之間的待遇，建立較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)督機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)健康運(yùn)行。

五、 總結(jié)

通過研究現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀，了解存在問題及原因，學(xué)習(xí)國外模式，進(jìn)而對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展提出具體的措施。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得很大的成績，但依然存在問題，為此需要在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，遵循原則的堅(jiān)定性與政策的靈活性，結(jié)合各地的實(shí)際情況采取有效的措施。我國醫(yī)療保障模式應(yīng)該借鑒英國、美國和新加坡的模式，研究以國家干預(yù)為主，輔以商業(yè)保險(xiǎn)和個(gè)人儲(chǔ)蓄相結(jié)合的模式，建立健全多元主體參與的機(jī)制和制度，發(fā)揮不同主體的積極一面，重視道德的作用，利用法律法規(guī)保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行。

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