黃仕沛運用桂枝湯類方經驗淺談

孫 燕，潘林平，黃劍衛

(廣東省廣州市越秀區中醫醫院，廣東 廣州 510030)

黃仕沛老師是現代臨床經方大家，出身中醫世家，中醫基礎理論頗為扎實。黃仕沛老師自20世紀90年代以來“覺今是而昨非”，幡然領悟到經方的魅力，遂投身于《傷寒論》研究中。黃仕沛老師亦是廣州市名中醫及廣東省第一批師帶徒項目的帶教老師，在帶教過程中，知無不言，言無不盡，將自己畢生所學傾囊相授。筆者在侍診過程中親眼所見、親耳所聞其運用經方療疾的成功經驗無數。其中，黃仕沛老師在“方證對應”理論下運用桂枝湯及其類方的經驗，給筆者留下了很深的印象，下面淺談之。

1 桂枝湯案

患者，女，60歲，因“發熱伴頭痛2 d”于2013年9月13日就診?；颊? d前因受風寒，后出現發熱，最高體溫37.8℃，惡寒，伴頭痛，關節痛，鼻塞流涕，有汗，納眠差，二便調。舌紅苔白，脈浮緩。處方：桂枝湯加減。藥物組成：桂枝15 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片15 g，辛夷花15 g(打碎包煎)，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。囑患者服藥后服熱粥一碗，覆被取微汗。勿大汗。2013年9月16日二診：患者訴服藥2劑后熱退，頭痛、身痛減輕，目前仍覺疲倦，少許頭暈，納差，眠可，處方：小柴胡湯加減。藥物組成：柴胡25 g，姜半夏25 g，黃芩片15 g，甘草片15 g，黨參片30 g，大棗15 g， 仙鶴草30 g，3劑。水煎服，每日1劑。

按語：《傷寒論》第12條云：“太陽中風，陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”第13條：“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之?！秉S仕沛老師在臨床上較少單獨用桂枝湯。此患者癥狀比較典型，完全符合了桂枝湯證的主要特點：發熱，汗出，惡風寒，頭痛、身痛，鼻塞。黃仕沛老師認為，有桂枝證，必然要用桂枝湯?；颊叻幒鬅嵬松頉?，桂枝湯證緩解。二診時，患者出現疲倦、頭暈，納差，結合《傷寒論》第96條：“傷寒五、六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”患者目前無發熱惡寒，表證已解，卻出現了頭暈、默默不欲飲食之小柴胡證，遂給予小柴胡湯。黃仕沛老師認為仙鶴草可以補虛，對于疲倦乏力之證，往往加仙鶴草。

2 小建中湯案

患者，男，43歲，因“反復腹痛3年余，加重1周”于2014年3月10日就診?；颊呓?年來，反復腹痛，臍周為主，進食寒涼及饑餓時加重，喜飲熱水，按之無加重，納眠一般，大便時干時稀，小便調。舌紅苔薄白，脈細。曾于當地醫院診斷為腸易激綜合征，反復發作。處方：小建中湯。藥物組成：桂枝15 g，白芍25 g，甘草片15 g，大棗15 g，生姜3片，藥汁煎好后加麥芽糖1湯匙，4劑。水煎服，每日1劑。2014年3月17日二診：服藥后腹痛癥狀明顯緩解，仍喜溫喜按，大便正常。守上方7劑。2017年3月24日三診：患者訴服藥后近1周未再出現腹痛，胃納可，二便調。囑守方續服?；颊呶丛倬驮\。

按語：小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人腹中痛，小建中湯主之?！毙〗ㄖ谐霈F在《金匱要略》虛勞篇中，說明其為治療虛證而設，本案患者腹痛不拒按，喜溫，病程較久，纏綿難愈，虛寒之象明顯。小建中湯方含桂枝湯倍芍藥，既有散寒，又有緩急之效，加飴糖補虛力強。有是證，用是方，黃仕沛老師緊緊抓住病機，堅持效不更方，原方到底，因其常說“初見成效，便可乘勝追擊，若加加減減，不若半途而廢”。

3 桂枝加芍藥湯案

患者，男，7歲，因“腹痛1個月余”于2016年12月16日就診?；颊呒议L訴1個月前開始出現腹痛，左側為主，反復發作，疼痛拒按，程度不重，每日發作數次，納差，眠可，小便尚可，大便偏干。舌紅苔薄白，脈細。曾于當地兒童醫院行彩超檢查提示腸系膜淋巴結腫大。處方：桂枝加芍藥湯。藥物組成：桂枝10 g，白芍45 g，大棗15 g，甘草片20 g，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。2016年12月19日二診：患者訴腹痛稍好轉，大便3日未解。上方加芒硝5 g(沖服)，4劑。水煎服，每日1劑，囑大便通暢之后則不必加芒硝。2016年12月23日三診：患者訴腹痛明顯減輕，大便可解。上方減芒硝，繼服7劑。2016年12月30日四診：腹痛基本好轉，胃納可，二便調。囑再服7劑以鞏固療效。

按語：《傷寒論》第279條：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”本案患者為兒童，病程較短，腹痛拒按，虛象不顯，因此選用桂枝加芍藥湯；大便不通，本可加大黃，黃仕沛老師考慮患者年齡幼小，加大黃未免瀉導之力過強，以免損傷正氣，遂加入芒硝潤腸通便，作用緩和。

4 桂枝加龍骨牡蠣湯案

患者，男，34歲，因“房事不舉半年余”于2013年7月21日就診?；颊咴V平素體倦乏力，易心悸，陽痿，遺精，睡眠差，納一般，二便調。舌紅苔白，脈沉。外院檢查心電圖未見異常，精子活動度下降。結婚3年未育。處方：桂枝加龍骨牡蠣湯。藥物組成：桂枝20 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片10 g，龍骨30 g(先煎)，牡蠣30 g(先煎)，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。2013年7月24日二診：服藥后諸證基本同前。守方續服7劑。2013年7月31日三診：心悸好轉，陽痿、遺精基本同前。守方續服7劑。2013年8月7日四診：心悸明顯好轉，遺精改善，陽痿未見明顯變化。守方續服7劑。后患者規律于門診復診，前后共服藥半年余。陽痿、遺精明顯改善，其配偶自然懷孕產子。

按語：對于陽痿、遺精等男科病，很多醫家往往從腎虛考慮，治法大多以補腎、補益氣血為主。黃仕沛老師根據《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！睂τ陂T診中遇到的大多數陽痿、遺精、滑精的患者，黃仕沛老師大多選用桂枝加龍骨牡蠣湯，效果不錯。

5 桂枝加附子湯案

患者，女，45歲，因“惡寒伴汗出1年余”于2017年5月17日就診?；颊咴V1年前開始汗出受涼后出現惡寒，汗出多，當下雖然天氣炎熱，仍身著厚棉衣、圍巾等。曾于外院中醫處就診，服中藥后效不顯，由外院某中醫師介紹至黃仕沛老師處?；颊咂鸩∫詠?，怕冷，汗出如雨，汗后惡寒更甚，納眠可，二便調。舌淡，苔白，脈沉細。處方：桂枝加附子湯。藥物組成：桂枝20 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片10 g，炮附片15 g(先煎)，生姜3片，3劑。水煎服，每日1劑。2017年5月20日二診：訴汗出稍減少，動則尤甚，仍有惡風寒。上方炮附片加至25 g(先煎)，4劑。水煎服，每日1劑。2017年5月24日三診：汗出較前減少，怕冷基本同前。上方桂枝加至25 g，炮附片加至30 g(先煎)，3劑。水煎服，每日1劑。后此患者按時復診，予桂枝加附子湯加減，諸證改善。

按語：對于自汗，黃仕沛老師大多從氣虛、陽虛方向考慮。此案患者汗出伴惡風寒，陽虛癥狀明顯，《傷寒論》第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”本方附子用炮附子1枚，在仲景所用附子方中，附子生用則回陽救逆之力強，如甘草附子湯、干姜附子湯；炮制則溫陽散寒之力強，如麻黃附子細辛湯、桂枝附子湯。桂枝加附子湯中用炮附子，取其溫陽散寒作用。本方為桂枝湯加附子，桂枝湯治療太陽病熱，所謂無汗用麻黃湯，有汗用桂枝湯，桂枝加附子湯相較于桂枝湯的汗出程度更重，適用于陽虛癥狀更明顯者。

6 二加龍骨湯案

患者，女，53歲，因“汗出畏寒2個月余”于2017年7月8日就診。患者訴近2個月來汗出多，動則為甚，夜間亦有汗出，伴怕冷，少許煩躁，胸悶心悸，納眠一般，二便調。舌淡苔薄黃，脈弦。處方：二加龍骨湯加桂枝。藥物組成：桂枝15 g，白芍25 g，大棗15 g，甘草片10 g，白薇15 g，炮附片15 g(先煎)，3劑。水煎服，每日1劑。2017年7月11日二診：訴汗出減少，怕冷未見改善，仍時有心悸。上方桂枝加至20 g，炮附片加至25 g(先煎)，4劑。水煎服，每日1劑。2017年7月15日三診：訴汗出明顯好轉，怕冷改善，胸悶心悸減輕。守方續服。

按語：二加龍骨出自桂枝加龍骨牡蠣湯方后附方：“《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯?！北景负钩雠c桂枝加附子湯案有類似之處，兩者均汗出伴惡風寒，本案選用二加龍骨湯，是因患者出現煩躁，本質陽虛，且有虛陽浮越之征，遂不用桂枝加附子湯。黃仕沛老師認為，二加龍骨湯不應去桂枝，因桂枝湯本身就可調和營衛而止汗，況且本案患者出現心悸、胸悶，用桂枝尚可起到平沖定悸之功，如桂枝加桂湯、茯苓桂枝白術甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯等，皆是取桂枝平沖定悸的作用。