基于糖尿病認知功能障礙的阿爾茨海默病的中醫病機演變規律探析※

劉 寧，郭 蕾，通信作者：韓俊莉

(1.山西中醫藥大學附屬醫院，山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學，山西 晉中 030619；3.山西省中醫院，山西 太原 030012)

糖尿病認知功能障礙主要表現為學習能力下降和記憶損傷，阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)是以記憶缺失逐漸進展為癡呆特征的神經退行性疾病。研究表明，糖尿病是認知功能障礙的獨立危險因素之一，與AD關系密切[1]，甚至稱為3型糖尿病[2]。糖尿病并發認知功能障礙至糖尿病腦病再到AD是疾病發展不可逆的一個順勢過程，如何在3者病機演變過程中發現其臨界點，從而切斷其病機發展或通過有效中藥干預，從而控制或延緩老年性癡呆的發生，是需要密切關注的問題。

1 現代醫學認識

1.1 發病機制 AD的細胞分子水平表現為腦內發生神經元損失，出現淀粉樣蛋白斑和神經纖維纏結。AD的發生機制，一個是Aβ假說，基于β淀粉樣蛋白(Aβ)異常增加和蛋白斑的形成，另一個是Tau蛋白的超磷酸化修飾以及神經原纖維纏結(NFTs)的形成。

1.2 糖尿病認知功能障礙發病機制 糖尿病的發生主要是由于胰島功能受損，胰島素對認知功能有保護作用，胰島素抵抗(IR)可造成認知功能損傷，即糖尿病性認知功能障礙[3]。IR可導致Tau蛋白過度磷酸化，形成NFTs，可競爭抑制胰島素降解酶(IDE)，減少Aβ的降解，增加氧化應激，進一步導致Aβ的積累和Tau的過度磷酸化，從而損傷認知功能。

1.3 糖尿病腦病發病機制 糖尿病是AD的危險因素，糖尿病腦病(diabetic encephalopathy，DE)是由于糖脂異常導致大腦在結構、生理及精神等方面出現一系列病理性改變而致。DE主要臨床表現為記憶力減退、注意力下降、抽象思維及推理能力下降、視覺功能障礙[4],重者可發展為癡呆[5],伴發的神經心理學變化主要是抑郁，心理適應能力，情緒控制能力下降[6]。病理機制除細胞內高濃度葡萄糖的直接損傷外，氧化壓力及慢性炎癥反應也是重要的致病原因[7-8]。

2 中醫認識

2.1 糖尿病的中醫病機認識 糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，糖尿病患者初起多表現為陰虛內熱，日久失治，陰損及陽，氣陰兩虛，繼之因虛致實，津血同病，血脈瘀阻，聚濕生痰，痰濁互結，產生為毒。故痰、瘀、毒在病程的發展階段相互作用，使病情更加復雜，3者在糖尿病的發展過程中具有重要的作用[9]。

2.2 AD的中醫病機認識 AD也稱老年性癡呆，屬于中醫“善忘”“健忘”“呆病”“癡呆”等范疇，是在衰老的基礎上發生的。腎虛導致衰老的觀點至今仍是中醫認識人體衰老機制的基本出發點。虛、瘀、濁、毒是導致衰老和AD的主要病因病機，其病位在腦，病因病機不離虛實兩端，本虛標實兼夾多見。脾腎兩虛為其本，瘀、濁、毒為其標。瘀血、痰濁、毒邪既是臟氣虛衰的結果，又是主要的致病因素，虛與瘀、濁、毒相互影響，交互為患，成為AD復雜的病機[10]。

2.3 DE的中醫病機認識 中醫對DE的認識，傳統觀點以陰虛燥熱、痰瘀阻滯立論，且以陰虛為本，痰瘀為變。而近年來的研究結果表明，DE的病機遠不止為陰虛燥熱、痰瘀阻滯。王永炎院士提出了“毒損腦絡”是DE的關鍵病機，益氣養陰解毒通絡法是治療DE的根本大法[11]。

3 毒損腦絡病機演變

王永炎院士提出腦病的病機根本是毒損腦絡，損傷腦絡的“毒”多為“內生毒邪”。王永炎院士認為，內生濁毒是因臟腑功能和氣血運行失常使體內的生理或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多而生成[12]。內生濁毒的最大特點就是敗壞形體、耗傷臟腑經絡。臟腑虛衰，則水津輸布、氣血運行失常，生痰生瘀，瘀阻血難行，血瘀痰難化，痰瘀相互膠固化毒為害，敗壞機體[13]。

糖尿病作為慢性消耗性疾病的代表，從發生至出現臨床表現再至認知障礙，需要數十年的疾病發展，中醫有“久病多虛”，因此氣陰兩虛存在于糖尿病發展的全過程[14]。氣陰兩虛逐步發展，則可由氣及血致氣虛不能行血，使瘀血內停，阻塞腦絡，發生腦病。瘀血不祛新血不生，腦絡失養也可并發腦病；或瘀血內停，敗血內蘊化毒，損傷腦絡更是造成DE復雜臨床證候的重要病機[11]。DE病機逐漸演變，內生毒邪進一步損傷腦髓，腦髓失養，從而腦消髓減，神機失用，最終發為癡呆。

4 結語

糖尿病患者患上AD的風險相比于健康人更高。在AD中，異常蛋白積聚形成斑塊和纏結，逐漸損傷大腦并導致嚴重的認知衰退。血糖及其分解產物會通過糖化反應破壞細胞中的蛋白質。最新研究發現，在早期AD中，糖化作用會破壞一種名為巨噬細胞游走抑制因子(MIF)的酶，這種酶可在免疫反應和胰島素調節方面起作用。MIF可參與神經膠質對異常蛋白質積聚的響應。同時糖化作用導致的MIF活性抑制或降低可能是疾病進程的“臨界點”。在AD早期，MIF已經因血糖水平改變，隨著AD病情的發展，MIF的糖化作用也在增加。因此提示，是否可以通過實驗室檢查在血液中檢測到類似的變化，以便能在臨界點的時候對其早診斷、早發現、早干預、早治療。

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