45例重癥顱腦損傷手術治療的效果評價

田 野 宮衛東 張永惠

（撫順礦務局總醫院神經外科，遼寧 撫順 113008）

顱腦損傷為外界創傷所致的顱部損傷，患者常表現為記憶缺失、意識喪失及神經功能障礙。尤其為重度顱腦損傷，其GCS（格拉斯哥昏迷指數）≤8分[1]，則患者的病情危重，進展速度快，病死率及致殘率均較高。目前，于此類患者，臨床中對其手術指征及時機進行掌握，并予以正確的手術方案治療，才可提高其存活率[2]。本研究回顧性分析2015年2月至2016年1月收治的45例重度顱腦損傷手術患者作為本次的研究對象，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 資料：回顧性分析2015年2月至2016年1月收治的45例重度顱腦損傷手術患者作為本次的研究對象，其中男性患者29例，女性患者16例，年齡22～62歲，平均年齡為（37.41±2.76）歲，患病至搶救時間為2～6 h，平均患病至搶救時間為（4.34±0.39）h，依據其致病因素進行分類，交通事故傷28例，墜落傷10例，打擊傷5例，砸傷2例。所有患者均行腦部CT監測，其腦硬膜外水腫18例，腦水腫14例，腦挫傷并硬膜下水腫13例，格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分4～7分，平均GCS評分為（5.34±087）分。單孔散大者33例，雙孔散大者12例。依據其傷情采取ISS評分，其患者的ISS評分為21～55分，平均ISS評分為（33.35±3.54）分。

1.2 方法：上述45例重度顱腦損傷患者入院后均維持氣道通暢，醫護人員迅速將其呼吸道分泌物清除，予以急診氣管插管措施，依據其具體情況建立靜脈通道，采取呼吸機輔助呼吸，依據患者的手術指證，實施相應的手術措施。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1.3.1 觀察指標：觀察45例重度顱腦損傷患者經手術治療后的預后情況。

1.3.2 療效判定標準：本研究依據GOS預后評分情況[3]，將其治療效果（預后情況）限定為以下5個等級，具體如下，Ⅰ級：無任何生理意識、死亡。Ⅱ級：植物狀態（反應較小，例如患者清醒時，眼睛可睜開或一直睡眠）。Ⅲ級：重度殘疾，患者清醒，但殘疾，須依靠他人對其日常生活進行照理。Ⅳ級：輕度殘疾，患者可在受保護的情況下正常活動。Ⅴ級：恢復較好，與常人無異，偶有輕度缺陷。

1.4 統計學處理：本研究數據均經過SPSS20.0版進行處理，45例重度顱腦損傷患者經手術治療后的預后情況為計數資料（%表示，χ2檢驗）。P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

45例患者中，GOSⅤ級15例（33.33%），GOSⅣ級13例（28.89%），GOSⅢ級12例（26.67%），GOSⅡ級4例（8.89%），GOSⅠ級1例（2.22%）。

3 討 論

急性期重度顱腦損傷以手術治療為主要治療手段，交通事故傷的發生較為多見，青壯年較多，男性高于女性[4]。重度顱腦損傷急性期ICP急劇升高，導致腦疝形成，腦干于長時間受壓下導致缺血、壞死，形成不可逆損傷[5]。同時，ICP持續性升高，促使CPP降低，加劇廣泛性腦缺氧、缺血，形成全腦繼發性損傷。當ICP上升至70 mm Hg，CPP降至15 mm Hg左右，致使腦循環停止，引起腦部死亡[6]。

結合本組數據及資料，及時的對顱腦損傷予以早期手術治療，有效的對顱內高壓進行緩解，避免了繼發性腦部損害，以此降低病死率及致殘率。依據患者的個人情況，制定手術方案，包括標準大骨瓣開顱減壓術式，開顱雙側去骨瓣減壓術式及標準大骨瓣減壓術式。其腦挫裂傷，DAI、丘腦下部損傷及DBI為主要原發性腦損傷，如治療不及時，將并發腦水腫、顱內血腫等繼發性腦損傷，危及患者生命。

結合本文研究資料，筆者總結出，其意識障礙進行加重，且出現一側定位體征，予以脫水治療無效且病情繼續惡化；于CT顯示下腦中線于對側移位在5 mm以上，且腦室受壓或阻塞現象；腦皮層挫傷伴隨腦內血腫，且腦結構于壓力作用下產生移位可為其重度腦損傷的原發性腦損傷指征。其繼發性顱腦損傷指證如下[7]：①患者不同程度意識障礙，且GSC在8分以下或進行性加重；②于CT下血腫容積在20 mL以上；③顱內壓顯著升高，血腫較厚且集中，中線結構位移在5 mm以上；④幕下血腫在10 mL以上，患者的意識恍惚或清楚。

結合本組資料，于患者手術指證掌握的前提下，依據其病情程度對其實施相應的手術治療，其患者的預后情況與其術前意識狀態、年齡及血腫大小具有顯著關系。本組研究中，彌散性腦腫脹的預后較差，硬膜下血腫次之。本文研究中，病死或植物性生存的患者均為年齡較大者，且多死于過渡期并發癥，主要死亡因素為顱內壓急劇升高，腦部灌注壓降低，導致腦部損害繼發性加重，故本研究總結出，爭取患者的顱壓代償期時予以開顱手術，當患者發生腦疝時應立即予以開顱手術，于呼吸停止前予以開顱，綜合分析病情，對手術指證進行掌握，確定手術方案，予以標準創傷大骨瓣開顱手術可滿足大多數腦挫傷患者的需要，該術式不易產生切口疝，降低再出血及再度腦水腫的概率，有利于患者的預后情況。術中將顳葉海馬溝回抬起，復位腦疝，維持腦底池通暢，于術后置留引流管，可通過血性腦脊液的引流降低顱內壓。

本組研究數據顯示，45例患者中，GOSⅤ級占比33.33%，GOSⅣ級占比28.89%，GOSⅢ級占比26.67%，GOSⅡ級占比8.89%，GOSⅠ級占比2.22%。 表明對重癥顱腦損傷患者的手術指證及時機進行合理的掌握，可有效的降低患者的病死率、致殘率，以此改善預后情況，促進機體康復 。