連續性腎臟替代治療AKI的時機及劑量選擇

楊 文 金守兵 史克平 吳 冬

（江蘇省南京市六合區人民醫院，江蘇 南京 211500）

急性腎損傷（AKI）是各種原因導致腎功能突然減退引起機體內環境嚴重失衡的一組綜合征，屬急危重癥，文獻報道病死率高達60%以上[1]。連續性腎臟替代（CRRT）是現階段臨床治療AKI的重要手段，其治療時機和劑量的選擇一直備受臨床關注，學者對此也存在諸多觀點。文章現分析和研究CRRT療效與治療時機和劑量間的關系，旨在為提高AKI臨床治療效果提供參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2014年1月至2017年8月我院90例AKI患者為研究對象，依CRRT治療劑量不同將入選病例分為三組。A組（30例）：男16例，女14例；年齡（61.3±7.2）歲；AKI分期（2012版KDIGO標準）Ⅰ期24例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例。B組（30例）：男14例，女16例；年齡（61.1±7.0）歲；AKI分期Ⅰ期25例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。C組（30例）：男15例，女15例；年齡（61.0±7.1）歲；AKI分期Ⅰ期24例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例。三組一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：全部患者均常規頸內靜脈或股靜脈穿刺建立血管通路，以金寶CRRT機進行腎臟替代治療，治療選用連續性靜脈—靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。A組劑量25 mL/（kg·h），B組劑量35 mL/（kg·h），C組劑量45 mL/（kg·h）。CRRT治療期間，予以三組患者常規治療，包括控制感染、保護心功能、維持酸堿平衡、營養支持等。

1.3 觀察指標：統計三組生存率及腎功能恢復率，觀察三組不同AKI分期患者的機械通氣時間和ICU入住時間。腎功能恢復評價標準：血肌酐與血尿素氮水平較治療前下降超過50%。

1.4 統計學方法：以SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料t檢驗，計數資料χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義

2 結 果

B組11例（36.70%）和C組14例（46.70%）的生存率高于A組6例（20.00%），C組12例（40.00%）腎功能恢復率高于A組5例（16.70%）和B組8例（26.70%），B組腎功能恢復率高于A組，表明B、C兩組CRRT劑量的使用可有效提高患者生存率，其中以C組在促進腎功能恢復方面作用效果最為理想。各組不同AKI分期患者中，AKI-Ⅰ期患者的機械通氣時間和ICU入住時間均短于AKI-Ⅱ期和AKI-Ⅲ期患者，其中以C組AKI-Ⅰ期患者效果最優，與A組、B組AKI-Ⅰ期患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

CRRT可以緩慢、連續的清除體內炎性介質和細胞因子，是臨床治療AKI的重要手段，可有效改善機體內環境，糾正酸堿及電解質失衡，而且患者應用后血流動力學穩定好，效果安全有效，故備受好評[2]。CRRT改善AKI的作用機制如下： CRRT可對流、吸附血溶性細胞毒素和炎性介質，阻斷炎癥級聯反應，減少淋巴細胞凋亡，減輕免疫麻痹，改善免疫細胞功能及機體特異性免疫力。

目前，對于CRRT治療AKI的時機把握和劑量選擇，臨床尚未形成統一標準，特別是在最佳劑量選擇方面，臨床爭議頗多。有研究發現，CRRT治療劑量選擇45 mL/（kg·h）或以CVVH聯合一定劑量的CVVHD可有效降低患者死亡風險，提高生存概率[3]。本研究中，B組和C組生存率高于A組，C組腎功能恢復率高于A組和B組，表明治療劑量45 mL/（kg·h）既能明顯提高生存率，在降低腎損傷、促進腎功能恢復方面的作用效果也更為理想，與上述報道結論相近。時機選擇方面，既往臨床多以血尿素氮（BUN）水平作為參考指標，但由于影響BUN水平的因素較多，故單純通過該指標劃分AKI早期治療和延期治療，所得陰性結論不可靠[4]。近年，臨床提出以分期標準來反映AKI嚴重程度及評估預后，普遍得到相似結論，即隨著AKI病情的進展病死率明顯增加，提示防治AKI應予以早期干預以改善預后[5]。有研究指出，CRRT治療時機是感染性AKI死亡的獨立危險因素，早期予以AKI患者CRRT治療能有效降低28d內病死率，多數支持AKI-Ⅰ期，但也有觀點認為于血管活性藥物應用48h內予以患者CRRT效果理想，雖觀點存在差別，但支持早期治療是整體普遍傾向的方向。本研究結果顯示AKI-Ⅰ期患者機械通氣時間和ICU入住時間均短于AKI-Ⅱ期和AKI-Ⅲ期患者，其中以C組AKI-Ⅰ期患者指標結果最為理想，表明堅持早期治療有助于患者早期康復，與上述研究結果基本相符。