硅凝膠假體隆乳術后并發(fā)癥的防治進展

吳永芳 殷國前

（1 百色市人民醫(yī)院整形美容外科，廣西 百色 533000；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院整形美容外科，廣西 南寧 530021）

硅凝膠假體隆乳術能增加乳房體積、豐滿乳房的飽滿度，是塑造女性形體常見的手術方式之一。盡管其具有較高的安全性[1]，但術后并發(fā)癥卻時有發(fā)生，不容忽視。國內外學者進行了大量的研究和總結，現(xiàn)將其綜述如下。

1 常見的并發(fā)癥及病因、防治措施

1.1 疼痛：常發(fā)生在術后2～3 d，主要與假體壓迫周圍組織及胸大肌活動有關[2]，通常需要藥物止痛治療，但發(fā)生感染或血腫，腫痛會加劇，則需要外科處理。有學者[3]提出超前鎮(zhèn)痛理念，既減少術后疼痛，也降低了藥物的不良反應，同時鎮(zhèn)痛效果好。術中將A型肉毒毒素注射于包裹假體的胸大肌部分，術后疼痛減輕[2]。有學者提出[4]，做好術前疼痛教育，術后疼痛管理的質量也將會提高，有利于康復。

1.2 切口瘢痕：瘢痕體質、鉗夾挫傷、血腫、感染、過分分離、二次手術等因素均可引起切口瘢痕增生。術者應具有良好的縫合技術，盡量減少對切口組織的損傷，以及術中止血徹底，必要時放置引流管等措施可以減少瘢痕的形成。恰當?shù)娜肼芬部梢愿纳魄锌隈：蹖β∪樾Ч挠绊?。腋窩皺襞切口位置隱蔽，術后較美觀。乳暈直徑較大時，乳暈切口瘢痕不明顯。乳房有一定體積、站立時乳房下皺襞明顯或者乳房輕度下垂者[5]乳房下皺襞切口相對隱蔽。近年來，內鏡技術也應用于隆乳術，其切口小，損傷輕微，愈合快，瘢痕不明顯。

1.3 乳房形態(tài)異常：早期主要由假體形狀及大小不合適[6]、假體移位[7]、腔隙大小不當及位置偏移、加壓包扎不當、上肢過早抬舉活動[8]等原因引起，后期主要由包膜攣縮[9]、包膜內積液[10]等原因引起。防治措施：①綜合患者身高、肥胖程度、胸圍等因素選擇假體；②術前設計假體植入的位置、層次、范圍等；③腔隙分離到位，特別下界和內界[11]，大小也要合適；④適當加壓包扎防止假體移位；⑤早期合理按摩；⑥3至4周內禁止上臂過度抬舉及提重物；⑦選擇毛面假體等措施可以預防或者減輕包膜攣縮。

1.4 乳頭、乳暈感覺減退：主要為經乳暈切口進行手術，損傷該區(qū)域神經組織引起。一般無需治療，大多可恢復。術者應盡量避免大范圍剝離皮下組織，以及電凝止血的能量不要過高。

1.5 自體免疫性疾?。嚎赡芘c滲漏的硅凝膠長期刺激機體組織有關[12]。MRI檢查可以了解假體的完整性，如發(fā)現(xiàn)硅凝膠滲漏，應及時取出假體及切除纖維囊，因此選用高質量假體是重要的預防措施。

1.6 纖維包膜攣縮：曾有文獻報道發(fā)生概率在5%（側）～7%（側）[13]。也有國外學者報道其發(fā)生率為10%～70%[14]。發(fā)病機制尚無統(tǒng)一說法，曾有學者[17]報道流行2種假說，即瘢痕增生及感染刺激。文獻報道發(fā)病原因各異，考慮與以下的這些因素有關聯(lián)[6,15]：假體植入的腔隙分離不足夠；創(chuàng)面發(fā)生細菌感染；假體中滲漏的硅凝膠成分；異物，如紗布碎屑、手套上的滑石粉、空氣中的粉塵、縫線的殘留線頭等等；手術分離范圍過大、損傷組織多，創(chuàng)面修復中產生大量纖維組織；術后采用不恰當?shù)陌茨Ψ椒?。也有學者[16]認為患者體質問題也是包膜發(fā)生攣縮的病因之一。

預防措施如下[6,12,17-18]：①優(yōu)先選擇質量好、低滲漏、毛面、雙囊腔的硅凝膠假體；②手術前應徹底清洗祛除手套上的滑石粉或者穿戴無滑石粉的濕手套；③假體植入胸大肌后方發(fā)生包膜攣縮的概率低于乳腺后間隙，因此為減少包膜攣縮的機會，可將假體植入胸大肌后間隙；④手術操作應當細致、準確、精巧，分離層次清晰，動作輕柔，盡量減少損傷正常組織；⑤分離后的腔隙應足夠大，且創(chuàng)面應該進行徹底止血，腔內放置引流管，將積液引流徹底；⑥使用抗菌藥溶液沖洗創(chuàng)面。⑦采用雙平面隆乳[19]，其可以減少包膜攣縮的概率。⑧術后早期給予恰當?shù)娜榉堪茨χ委焄20]。學者Baker為包膜攣縮的嚴重程度提出了分型標準[21-22]。Ⅱ度以下可以采取觀察治療，Ⅲ度、Ⅳ度應該進行手術治療[23]。有學者[22]認為理想的手術方法應該是徹底切除纖維囊，而單純進行纖維囊部分切除或纖維囊松解，術后包膜攣縮復發(fā)的概率較高。但也有學者[24]持有相反的意見，認為植入新的假體后包膜必定再生，沒有必要將包膜完全切除，僅僅松解纖維囊，擴大腔隙后植入新的假體即可。同時有學者[13]建議植入新的假體時，應改變植入的層次，包膜攣縮的發(fā)生率降低。

1.7 假體外露：一旦發(fā)生假體外露，后果嚴重，必然導致手術失敗，給患者帶來巨大傷害。假體外露的原因：①主要的原因是硅膠假體置入的腔隙過淺，覆蓋假體的軟組織量少，以及沒有分層縫合軟組織，或者縫合的層次太少；②硅膠假體植入后沒有充分展開，而是折疊成角，導致與其接觸的軟組織受壓缺血壞死后形成潰瘍；③硅膠假體本身形成的重力壓迫切口，導致切口裂開；④切口發(fā)生感染或者假體腔隙發(fā)生感染后破潰，導致切口裂開[25]；⑤切口出血或者假體腔隙出現(xiàn)血腫，導致切口裂開。預防措施：①將硅膠假體置入乳腺后間隙或者胸大肌后間隙；②按照軟組織層次逐層縫合切口；③腔隙夠大，假體完全展開，避免發(fā)生折疊成角[25]；④手術中嚴格遵守無菌操作原則[6]；⑤動作輕柔、準確，勿因組織挫傷后血運欠佳而導致切口愈合不良；⑥創(chuàng)面必須進行徹底止血；⑦預防性使用抗菌藥[6]；⑧術后切口換藥，并予妥善包扎。假體一旦外露，必須取出，逐層修復關閉創(chuàng)面[7]。

1.8 感染：一般認為發(fā)生的概率低于1%，多發(fā)生于術后1周以內，但后果較嚴重，可引起發(fā)熱等全身癥狀，同時纖維囊攣縮的概率也增加[26]。可能的病因有：手術室環(huán)境消毒不合格；術中無菌觀念不強，未嚴格執(zhí)行無菌操作；硅凝膠假體、手術器械消毒不合格；術后切口出血或局部血腫形成；乳腺炎未控制等[27]。預防措施如下：建立合格的手術室，且消毒合格，提供安全、可靠的手術環(huán)境；遵循無菌操作原則；操作器械、敷料、假體消毒合格；乳房有炎癥者，待炎癥徹底治愈后才能手術；預防性使用抗菌藥、創(chuàng)面徹底止血、腔隙內放管引流[28]等措施。一旦臨床診斷感染明確，應該積極進行手術治療。

1.9 出血：急性血腫多發(fā)生于術后一個星期內，可能的病因有：①創(chuàng)面未進行徹底止血；②操作粗暴，損傷較多組織和血管；③未放置引流管或引流不通暢；④未進行加壓包扎或包扎不當；⑤患者凝血功能不正常，術前未進行治療；⑥術后早期運動劇烈或者乳房假體遭受撞擊[17]。預防措施有：動作輕柔、準確，避免過多損傷周圍組織；徹底止血；必要時放置引流管；術前、術后使用止血藥預防出血；術后適當加壓包扎；女性避免月經期手術等。治療措施：如血腫較小或者出血少時，可采用保守治療，如穿刺抽血、應用止血藥、局部加壓包扎、使用抗菌藥預防感染等；如血腫較大或者出血較多時，則必須立即手術探查止血處理[7]。

1.10 假體破裂：假體破裂是硅膠隆乳術后較嚴重的并發(fā)癥之一，主要為劣質假體引起，但術中銳器損傷、假體受外力劇烈碰撞也是病因之一。一旦發(fā)生假體破裂，應立即手術治療，取出假體及清除泄漏的液體硅凝膠。

2 小結與展望

由于人工材料的發(fā)展，手術操作的改進，以及人們思想觀念的轉變，隆乳手術發(fā)展前景十分廣闊，目前以硅凝膠假體隆乳最常使用，但術后并發(fā)癥卻時有發(fā)生，嚴重影響推廣，所以我們需要不斷的探索和改進，提高硅膠假體隆乳的安全性，將并發(fā)癥降到最低以滿足女性對美的追求。