產前篩查綜合策略的應用及相關現狀分析

劉 敏（綜述） 劉元濤（審校）

（1 山東臨沭縣中醫醫院超聲科，山東 臨沭 276700；2 山東省臨沂衛生學校，山東 臨沂 276000）

產前篩查是指通過經濟、便捷及無創傷的方法，查找出某些嚴重病癥的高危個體。作為出生缺陷的有效干預措施之一，產前篩查已經在世界范圍得到普遍應用，而相應的國家政策則是各國確保篩查質量、公平性和普及性的重要手段。

我國是出生缺陷的高發國家，每年新生兒2000萬，新增先天殘疾和智障兒童總數高達120萬，出生缺陷已成為我國嬰兒死亡、兒童和成人殘疾的主要原因，且治療代價昂貴，存活的出生缺陷兒多終生殘疾或智力障礙，無法治愈，它不僅是嚴重的公共衛生問題，對我國人口素質、國民經濟發展以及社會穩定和諧都會產生重大的影響[1-2]。

我國的產前篩查工作始于20世紀80年代，目前全國各地的產前篩查工作蓬勃發展，篩查單位以二級及三級醫院為主，涵蓋婦幼保健系統及綜合性醫院，主管科室以產科為主體，部分為檢驗科、超聲影像等領域的結合。

目前產前篩查覆蓋地區實行出生缺陷三級預防措施：一級預防是通過健康宣教，提高國民的文化素質和保健水平，治理環境污染等，但并不能有效的預防由遺傳因素造成的出生缺陷；三級預防則為補救措施，對于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微；二級預防措施是最重要，最有效的關鍵環節 。

1 國內產前篩查的大背景

1.1 出生缺陷的國內現狀：出生缺陷（birth defects）也稱先天異常，指胚胎發育紊亂引起的形態、結構、功能、代謝、精神、行為等方面的異常。隨著人口和疾病模式的轉變以及出生病死率的下降（＜40‰），出生缺陷問題日益突出，已成為我國嬰兒死亡、兒童和成人殘疾的主要原因。

我國每年出生新生兒約2000萬，每30～40 s就有一個出生缺陷兒降生，約占每年出生人口總數的4%～6%；占全世界每年出生缺陷兒童的1/5。出生缺陷治療代價昂貴，我國每年新增CHD生命周期總經濟負擔超過高達126億元。新增DS的生命周期總經濟負擔超過100億。存活下來的出生缺陷兒多為終生殘疾或智力障礙，無法治愈，由此給社會和家庭造成了沉重的經濟負擔、心理負擔和精神痛苦。出生缺陷對我國人口素質、國民經濟發展、以及社會穩定和諧都會產生重大的影響。控制出生缺陷，提高人口素質已經刻不容緩！

1.2 國家政策支持：1994國家將“控制出生缺陷，提高出生人口素質”列為基本國策之一。并頒布實施《中華人民共和國母嬰保健法》，2002年啟動了《中國提高出生人口素質、減少出生缺陷和殘疾行動計劃（2002-2010）》，2002衛生部頒布了《產前診斷技術管理辦法》，2002年以來大部分省市均相繼出臺具體實施《管理辦法》細則，建立了各自的省級產前診斷中心。2004衛生部組織成立全國產前診斷技術專家組 。

1.3 相關工作展開及成果：全國多地加強了圍生期保健、嬰幼兒保健工作，推行新法接生，推廣了圍孕期葉酸補充，全民推行了碘鹽飲食等工作，積極開展出生缺陷監測和預防的工作，加強了相關領域的應用研究 。我國嬰兒病死率已由建國初的200‰下降到2015年的8.1‰以下，2016年全國神經管畸形的出生率為10.6/萬，較1996年的13.6/萬有了明顯的下降。

1.4 出生缺陷三級預防措施：一級預防指預防發生，包括婚前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕期合理營養、預防感染、謹慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質等。主要是通過健康宣教，提高國民的文化素質和保健水平，治理環境污染，但并不能有效的預防由遺傳因素造成的出生缺陷。

二級預防尤為重要！主要是在孕期通過篩查和產前診斷的方法，及早識別胎兒的先天缺陷，及早干預，減少異常胎兒的出生率。

三級預防是指對出生缺陷的治療 為補救措施，對于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微！

2 產前篩查之DS篩查模式

唐氏綜合征（Down's Syndrome，DS）21三體綜合征/先天愚型，足月新生兒最常見的染色體疾病，發病率1/750，臨床特征先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發育遲滯，并伴有其他嚴重的多發畸形，至今沒有根治方法，危害嚴重。我國每年新生兒中約有26600個DS兒出生，現有大約60萬以上的DS患者。提高產前篩查質量，及時診斷DS并適時終止妊娠，降低和防止DS兒的出生成為迫切需要。

2.1 早孕期一站式產前篩查 2004年中國香港把英國胎兒醫學基金（FMF）帶到中國，重點選孕12周檢測胎兒頸項透明層（NT）厚度，胎兒鼻骨、下頜骨、三尖瓣、靜脈導管血流頻譜，胎兒肢體，頭顱、顏面部等結構。完成1-2天后采集孕婦空腹血清查PAPP-A、UE3、FBHCG，AFP，抑制素A作為篩查三倍體綜合征指標。

2.2 中孕期血清學產前篩查的模式：孕期二/三聯篩查；四聯篩查：Quadruple screeningAFP+freeβ-hCG+unconjugated estriol+inhibin-A為國內35歲以下孕婦篩查模式的主流。

2.3 早中孕期聯合篩查：早中孕期全面聯合篩查模式Fully integrated screening；早中孕期血清學聯合篩查模式Serum integrated screening；獨立的早中孕期序貫篩查：Independent sequential screening；酌情的早中孕期聯合篩查：Contingent sequential screening。

2.4 唐篩現狀：目前我們正處于產前篩查的十字路口：是改變篩查模式？還是增加篩查指標？今后對于篩查指標和模式的探索不會停止，期待有診斷意義的無創傷性檢查方式的出現 。

3 產科超聲篩查

充分利用微信平臺，建孕婦篩查群，實行預約通知，按時間排序，每周發一次檢查通知：包括孕早期的NT，唐篩到系統篩查，保證孕婦篩查規范、及時。

3.1 產科超聲主要檢查什么？胎兒形態結構信息包括正常、異常的解剖器官形態、內部結構；胎兒血流動力信息；胎兒心跳、胎動等生命信息，均首選超聲檢查！

3.2 先天畸形首選超聲！先天畸形專指以形態結構異常為主要特征的出生缺陷。包括微小的，輕微的，嚴重的畸形。①孕早期可檢出脊柱裂，全前腦，無腦兒，右位心，連體雙胎，美人魚序列征。②孕晚期可檢出遲發性畸形，如腎積水，腦室積水，多囊腎。③部分孕早期出現孕晚期消失，如生理性中腸疝，脈絡從囊腫。

4 規范化產科超聲分類

4.1 早孕期超聲檢查：普通產科超聲檢查，11～13+6周產科超聲檢查。

4.2 中晚孕期超聲檢查：Ⅰ級一般產前超聲檢查，Ⅱ級常規產科超聲查，Ⅲ級系統產前超聲檢查，Ⅳ級針對性產科超聲檢查。

4.2.1 目前篩查胎兒結構性畸形較全面有效的檢查是Ⅲ級產科超聲即系統篩查。其篩查項目有哪些？①胎兒結構檢查：a.胎兒頭顱：顱骨強回聲環、大腦鐮、大腦半球、腦中線、側腦室、丘腦、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池；b.胎兒顏面部：上唇連續性；c.胎兒頸部：有無包塊、皮膚水腫；d.胎兒胸部：雙肺、心臟位置；e.胎兒心臟：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，三血管氣管切面，對可疑胎兒心臟大血管畸形者，建議進行胎兒超聲心動圖檢查；f.胎兒腹部：腹壁、肝、胃、雙腎、膀胱、臍帶腹壁入口；g.胎兒脊柱：脊柱矢狀切面觀察脊柱連續性；g.胎兒四肢長骨。②胎兒附屬物：胎盤位置、厚度、分級、胎盤下緣與宮頸內口的關系，胎盤臍帶入口，羊水最大深度或指數。③孕婦子宮：宮頸長，宮頸內口上方是否有胎盤及前置血管，子宮肌瘤等情況。

5 產科超聲現狀

超聲不是萬能的，發生誤診和漏診的主要原因：

5.1 胎兒結構是逐漸形成和動態發育的過程，胎兒畸形也有發展過程，有時在正常和異常之間沒有一個絕對明確的界限，畸形沒有發展到一定程度時有可能不能被超聲所顯示。如骨發育不良在孕中期無法及時發現。這是超聲大畸形篩查無法預計的情況。有些一過性異常如腦室擴張、脈絡膜囊腫在隨訪過程中可消失。另一些疾病如小型腦膨出等可以不定時出現，在超聲檢查時可時有時無。還有一些遲發性疾病如宮內感染所致的腦液化往往在妊娠晚期才表現出來。

5.2 由于胎兒本身的生理特點，某些疾病的診斷十分困難。比如復雜心臟畸形，可能導致胎兒期漏診或誤診。另外一些細小的畸形或異常，因檢查困難尚不能列入篩查范圍，如耳郭畸形、手掌腳掌及指趾畸形、隱形脊柱裂等等。另外宮內胎兒雙手經常呈握拳狀，腳底也經常緊貼宮壁，所以目前無法觀察到手指及腳趾的畸形。

5.3 很多畸形臨床表現變異很大。如先天性腦積水、腎積水等，胎兒期僅有輕度表現，出生后可能表現為嚴重的疾病，也可能逐漸好轉。

5.4 約60%的染色體疾病沒有超聲表現，因此大部分染色體疾病不能通過超聲發現，更不能通過超聲診斷，需要進行血清學或羊水穿刺染色體檢查。

產前篩查的目標疾病主要是危害嚴重、能進行產前診斷、目前尚無有效治療手段的一些疾病。如非整倍體綜合征、開放性神經管缺陷等。通過染色體、超聲等手段綜合檢查確診，一旦診斷明確懷有某些不可治愈的先天性畸形兒的孕婦將被勸告終止妊娠，從而可避免殘疾兒的出生，提高人口素質。