肺黏液表皮樣癌的臨床病理分析

晏 紅 向 琳

（蘭州大學第二醫院病理科，甘肅 蘭州 730030）

黏液表皮樣癌是一種由比例不等的表皮樣細胞、黏液細胞和中間型細胞3種細胞混合組成的上皮性惡性腫瘤。常發生在涎腺[1]，而肺發生者臨床上很少見，且肺活檢、穿刺標本組織學形態不典型，臨床、病理醫師易造成誤診。本文總結了我院及會診診斷的6例肺原發性黏液表皮樣癌，并結合文獻對其臨床病理特征和鑒別診斷進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：取自2007年1月至2016年10月我院病理檔案資料，活檢3例、手術4例、會診1例。男性5例，女性3例；年齡16～52歲，平均34.6歲。臨床癥狀為咳嗽、咳痰者4例，咳嗽、痰中帶血絲者2例，發熱者1例，體檢發現者1例。支氣管鏡檢查6例可見病灶，2例氣管未見異常。影像學檢查8例肺部均有病灶。

1.2 方法：標本經10%中性甲醛固定，梯度酒精脫水，石蠟包埋，常規切片，HE染色。免疫染色采用Roche（羅氏）自動免疫染色機染色，所用抗體為即用型，CKp、CK8/18、EMA、TTF-1、CK7、NapsinA、P63、CEA、Ki-67及二抗、DAB均為羅氏公司產品。

2 結 果

2.1 大體表現：8例送檢標本中，3例為肺活檢，3例為肺葉切除，2例為肺楔形切除（其中1例為會診）。活檢標本為灰白色，直徑0.1～0.2 cm的碎組織。切除肺組織標本內腫瘤為圓形或類圓形，腫瘤無包膜，與周圍肺組織界限尚清，切面實性，灰白色，質地較軟，最大徑2～4 cm。

2.2 組織學形態：鏡下腫瘤主要由3種細胞成分構成：黏液細胞、表皮樣細胞和中間型細胞所組成，3種瘤細胞混合存在。黏液細胞為柱狀或杯狀，胞質呈泡沫狀或空泡狀，胞核小，位于細胞基底部；表皮樣細胞為多邊形，可見細胞間橋，本組中2例腫瘤組織內可見表皮樣細胞伴有角化；中間型細胞似基底細胞，為多邊形，細胞小，胞質少，核圓形，大小較一致。根據3種細胞成分的比例及細胞分化程度的不同，分為高度惡性、中度惡性、低度惡性3種類型。本組8例中高度惡性占1例，中度惡性占4例，低度惡性占3例。低度惡性者:腫瘤細胞以黏液細胞、表皮樣細胞為主，占腫瘤細胞的50%以上，中間型細胞較少。細胞排列呈巢狀或片狀，有較多囊腔形成，腔內襯黏液上皮。 表皮樣細胞、中間型細胞分化好，細胞無明顯異型性，核分裂極少或沒有。高度惡性者:腫瘤以表皮樣細胞和中間型細胞為主，排列成片狀或實性巢團狀，有黏液細胞內襯的囊腔結構消失，黏液細胞散在分布于表皮樣細胞間，黏液細胞數不足10%，瘤細胞異型性明顯，可見核分裂像及多核巨細胞。中度惡性者：腫瘤形態介于上述兩中類型之間，囊腔減少，黏液細胞數多于10%，細胞有輕度異型性，核分裂像偶見。

2.3 免疫組織化學：腫瘤細胞CKp和EMA（彌漫+），CEA、CK8/18和CK7（灶性+），NapsinA、P63和TTF-1（-），Ki-67陽性率10%～50%。

3 討 論

肺黏液表皮樣癌來源于氣管、支氣管黏膜下腺體Kulchitsky細胞的罕見惡性腫瘤。占肺原發惡性腫瘤比例為0.1%～0.2%[2-3]，腫瘤可發生于任何年齡的患者，年齡分布較肺癌年輕，多在40歲以下[4-5]，本組平均年齡34.6歲，男女發病率相近[6]。臨床表現與腫瘤發病部位關系密切，中央型的病變發生支氣管阻塞癥較早，臨床癥狀明顯，如咳嗽、咳痰、肺炎等；周圍型常無癥狀，往往體檢胸部拍片后發現，支氣管鏡檢查時氣管黏膜正常[7]。

3.1 診斷：黏液表皮樣癌的病理診斷依據是腫瘤由黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞所組成，也可以只有其中一種或兩種細胞。根據腫瘤內囊性成分的多少、腫瘤是否侵犯神經、瘤組織內有無壞死、核分裂像數及瘤細胞退行性變等5個組織病理學特點，確定腫瘤惡性程度的分級，即低度惡性、中度惡性及高度惡性[8-9]，以低、中度惡性為多見。低度惡性腫瘤內囊腔結構多見，囊腔大小不等，腔內層被覆黏液細胞，細胞大小不一，胞質豐富或透亮，在間質內可形成黏液湖，分化良好的表皮樣細胞形成團塊，其間偶有角化珠形成，中間細胞不多，無核異形，核分裂像極少。瘤組織內可有纖維間質的玻璃樣變性及淋巴細胞的浸潤。高度惡性的腫瘤內囊腔結構消失，腫瘤內黏液細胞散在分布，數量不足瘤細胞的10%，腫瘤以中間細胞和表皮樣細胞兩種或者一種細胞為主，細胞形態多樣、異型性明顯，核分裂像易見。分級為中度惡性的腫瘤組織內可見少量大小不等囊腔散在，表皮樣細胞、中間型細胞有輕度異型性，核分裂像偶見。免疫組化染色：黏液細胞示CEA、CK8/18和CK7（+），3種腫瘤細胞CKp和EMA（彌漫+），而P63（-）。

3.2 鑒別診斷：黏液表皮樣癌中3種細胞成分在腫瘤組織中比例不一，特別是送檢組織為小活檢、穿刺標本時很難與其他腫瘤鑒別。①腺樣囊性癌：癌細胞為基底細胞樣，癌巢中有較多規則腺樣囊腔，內襯肌上皮，免疫組化染色肌上皮P63（+），而黏液表皮樣癌中囊腔大小不一、不規則，囊腔表面可見分泌黏液的細胞，細胞胞質空亮，P63酶標示（-）。②混合瘤：肺內混合瘤邊界清楚，伴有軟骨化生，瘤組織內有較多肌上皮細胞增生，而黏液表皮樣癌中無肌上皮細胞出現。③腺癌：低分化腺癌內腺樣結構消失，與高度惡性黏液表皮樣癌的組織學形態較相似，腫瘤細胞彌漫狀排列，瘤細胞豐富，核異型性明顯，免疫組化染色腫瘤細胞示CK8/18(強+)、CEA（-）、Ki-67（+60～80%）。而黏液表皮樣癌中的腫瘤細胞免疫組化示CK8/18(弱+)、CEA（灶+）、Ki-67（+30～50%）。④鱗狀細胞癌：黏液表皮樣癌中表皮樣細胞區域可伴有鱗狀細胞化生，特別在穿刺和小活檢時易造成誤診，必要時可行免疫組化和特殊染色的聯合檢測，若PAS (+)、上皮性標記陽性，可排除鱗癌。病理醫師應注意以下幾點可以幫助確診：①手術標本要多處取材，鏡下全面仔細觀察，一般能找到胞質豐富、透亮的黏液細胞。②小標本小心包埋，連續多層切片，仔細顯微鏡下閱片。對一些不典型病理形態應輔助多組套免疫組化染色和特殊染色。

3.3 治療與預后：肺黏液表皮樣癌對放療、化療無明顯效果，手術是唯一有效的治療方法[10]。低度惡性黏液表皮樣癌手術治療效果較佳，術后輔助化療，復發、轉移時間間隔較長[11]，本組中3例低度惡性者術后第6年，其他肺葉出現病灶。而有文獻對11例高度惡性者進行隨訪統計，雖經手術徹底切除腫瘤并清掃淋巴結后行放、化療，但都生存時間未超過5年，術后數月內發生轉移[12-13]。本組中1例是高度惡性黏液表皮樣癌，患者術后2年內死亡。故病理醫師對腫瘤的精準的病理分級，對患者的治療和生存期的判斷都非常重要[14]。