經(jīng)皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎局部并發(fā)癥中B超的臨床價(jià)值

姜 輝

（遼寧省莊河市九洲世紀(jì)醫(yī)院，遼寧 莊河 116400）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見(jiàn)危重急腹癥，文獻(xiàn)報(bào)道顯示全球過(guò)去20年時(shí)間內(nèi)SAP發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，多數(shù)患者在發(fā)病早期即可出現(xiàn)包囊性壞死、感染性壞死、胰腺膿腫等并發(fā)癥，此類患者病死率也顯著升高[1]。因此合理有效的干預(yù)是改善SAP合并并發(fā)癥患者的關(guān)鍵，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)引流風(fēng)險(xiǎn)極高，可引發(fā)新的并發(fā)癥，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）等新興微創(chuàng)手段屢見(jiàn)報(bào)道，但超聲引導(dǎo)下的PCD治療則比較少見(jiàn)[2-3]。由于CT引導(dǎo)下PCD操作困難且需反復(fù)穿刺、調(diào)整引流管，無(wú)法保證SAP患者最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，本次研究隨機(jī)選取我院消化內(nèi)科2015年1月至2016年2月住院治療的98例SAP合并局部并發(fā)癥患者，行B超引導(dǎo)下PCD治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料來(lái)源于2015年1月至2016年2月在我院消化內(nèi)科住院治療的98例SAP患者，全部樣本均已經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的SAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例資料完整具備隨訪條件。入選病例中男性52例，女性46例，年齡31～77歲，平均年齡（47.20±6.36）歲，病因：膽源性44例，暴飲暴食26例，手術(shù)損傷16例，感染12例，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱67例，腹痛38例，惡心嘔吐27例，并發(fā)癥：胰腺壞死38例，胰腺假性囊腫27例，感染性壞死15例，胰腺膿腫11例，慢性胰腺炎7例。

1.2 方法：本組患者確診后均行基礎(chǔ)治療，治療措施包括禁食、胃腸減壓、抑酸、維持電解質(zhì)平衡、抗休克治療等，對(duì)合并呼吸困難者給予呼吸機(jī)輔助呼吸。待病情穩(wěn)定后行B超引導(dǎo)下PCD治療，操作方法：取仰臥位B超觀察腹腔臟器及肌肉間隙，檢查過(guò)程需注意避開(kāi)血管等重要器官組織，確定距離低回聲腔最近的體表位置，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后采用10F引流針管沿超聲引導(dǎo)架穿刺液體腔，拔除針芯后抽出腔內(nèi)液體后留置引流管，將引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。引流過(guò)程需注意引流管是否通暢，如出現(xiàn)堵塞需采用生理鹽水行囊腔沖洗或調(diào)整導(dǎo)管位置直至引流通暢，如仍然不暢需置換引流管。待引流液清亮無(wú)混濁不含血性液體、連續(xù)10 d引流量＜10 mL/24 h且影像學(xué)檢查顯示液性暗區(qū)消失可拔除導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察98例患者B超引導(dǎo)下PCD治療過(guò)程及康復(fù)結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)資料將錄入SPSS19.0軟件，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料采用（）表示，并行t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部樣本經(jīng)B超引導(dǎo)下PCD治療結(jié)局 本組98例患者在基礎(chǔ)治療上均輔以B超引導(dǎo)下PCD治療，共穿刺置管116支，其中17例同時(shí)置入2支引流管，其余81例患者僅置入1支，有2例患者在不同部位穿刺置管3次以上。引流成功后所有患者發(fā)熱、腹痛、惡心嘔吐癥狀得到明顯緩解，全身炎癥減輕，癥狀緩解時(shí)間在2～9 d，平均時(shí)間（4.72±2.32）d，且未出現(xiàn)氣胸、腹腔出血、穿刺感染等穿刺相關(guān)并發(fā)癥。置管時(shí)間1～8個(gè)月，平均置管時(shí)間（2.13±0.72）個(gè)月，1例患者因胰液滲出＞10 mL/24 h留置引流管8個(gè)月，其余患者置管時(shí)間均在6個(gè)月以內(nèi)，2例患者因引流管牽拉受引流液出現(xiàn)少量淡黃色液體，拔除導(dǎo)管后自愈。引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示55例患者為陽(yáng)性，使用抗生素后再次細(xì)菌培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰，住院時(shí)間在17～49 d，平均住院時(shí)間（30.46±12.48）d。

3 討 論

SAP具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)使全身多個(gè)臟器功能受累，病死率居高不下。SAP患者一旦合并局部并發(fā)癥不僅治療難度增大，而且病死率也顯著提升，因此SAP合并局部并發(fā)癥患者的臨床治療已成為醫(yī)學(xué)界共同關(guān)注的難題之一[4]。過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)開(kāi)腹手術(shù)行清創(chuàng)引流一直是治療SAP合并局部并發(fā)癥患者的首選方法，甚至被認(rèn)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但大量資料及臨床實(shí)踐表明開(kāi)腹手術(shù)無(wú)疑會(huì)對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也較高，因此開(kāi)腹手術(shù)具有一定局限性[5]。20世紀(jì)90年代Freeny等報(bào)道了CT引導(dǎo)下PCD治療SAP，并且取得理想效果，PCD可在最短時(shí)間內(nèi)緩解患者癥狀為后續(xù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)有膿腫殘留者可先行穿刺引流從而避免二次手術(shù)，對(duì)麻醉或手術(shù)不能耐受者尤其適用，此后小切口腹膜后清創(chuàng)引流、內(nèi)鏡下壞死組織清創(chuàng)引流等微創(chuàng)治療技術(shù)被逐漸應(yīng)用于SAP臨床治療[6]。

目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大多論述CT引導(dǎo)下PCD治療，較少提及B超引導(dǎo)下的治療效果，Horvath[7]等報(bào)道SAP合并局部并發(fā)癥者在經(jīng)過(guò)B超引導(dǎo)下PCD治療后，大部分患者治療2周后壞死組織范圍縮小75%以上，為進(jìn)一步探討B(tài)超引導(dǎo)下行PCD治療的臨床價(jià)值，我院選取98例SAP患者，均合并局部并發(fā)癥，包括胰腺壞死、胰腺假性囊腫、感染性壞死、胰腺膿腫、慢性胰腺炎，確診后均行基礎(chǔ)治療，同時(shí)輔以B超引導(dǎo)下PCD治療，結(jié)果顯示98例患者均順利置管引流，臨床癥狀得到明顯緩解，且未出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，大部分患者置管時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者使用抗生素后均轉(zhuǎn)陰，全部患者均康復(fù)出院。SAP患者合并局部并發(fā)癥不同其治療特點(diǎn)也不同。SAP發(fā)病早期壞死物或液體聚集在胰腺多可自行吸收，也有部分患者會(huì)進(jìn)展為胰腺膿腫或胰腺假性囊腫，此類患者經(jīng)PCD治療后臨床癥狀及全身炎性反應(yīng)均消失，由此可以看出通過(guò)引流不僅可有效實(shí)現(xiàn)胰腺減壓，而且可清除富含胰酶的胰性液體，減少毒性物質(zhì)進(jìn)入血液。因此一旦患者出現(xiàn)早期感染、腹脹等早期癥狀需及早行PCD治療以減少膿腫形成。胰腺膿腫者不僅可應(yīng)用PCD治療而且可協(xié)助診斷，通過(guò)引流液獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，為抗生素的選擇提供準(zhǔn)確依據(jù)，PCD治療優(yōu)勢(shì)在于對(duì)暫時(shí)不宜手術(shù)者可及時(shí)緩解膿毒癥全身反應(yīng)，改善身體狀況后為外科手術(shù)治療創(chuàng)造良好條件。需要注意的是，對(duì)多房性胰腺膿腫，即使放置多條引流管也無(wú)法徹底清除感染組織，因此此類患者需盡早行手術(shù)治療以保證治療效果[8]。在PCD治療過(guò)程中所選用的引流管直徑應(yīng)當(dāng)大于8F以免堵塞，為避免引流管發(fā)生牽拉脫落應(yīng)當(dāng)首選帶有防脫落設(shè)置的引流管。壞死物多及黏稠者應(yīng)當(dāng)盡量選擇10F引流管，而且引流過(guò)程中需注意沖洗和引流通暢，即使發(fā)生感染通過(guò)上述操作也可及早解除感染。

雖然目前還未有明確數(shù)據(jù)指出哪些SAP患者能夠在PCD治療中受益，但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道及本次研究結(jié)果顯示B超引導(dǎo)下行PCD治療同樣可獲得理想效果，其與CT的效果對(duì)比需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察，在后續(xù)研究中還需更加可靠的大樣本數(shù)據(jù)來(lái)支持本次研究成果。總之，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，B超引導(dǎo)下的PCD治療將逐漸應(yīng)用于臨床治療，在把握好并發(fā)癥的基礎(chǔ)上明確診斷謹(jǐn)慎治療可減少手術(shù)病例，或者為外科手術(shù)創(chuàng)造有利條件，但就目前條件而言不建議將B超引導(dǎo)下PCD治療作為常規(guī)方法。

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[8] 王益,艾常華,吳剛,等.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎急性胰周液體積聚的臨床療效[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(11)：2079-2082.