醫院感染現患率調查研究進展

譚 軍 王劍云* 袁艷玲 周愛軍 翁曉芳

（1 南昌大學醫學院，江西 南昌 330006；2 上海市第一人民醫院寶山分院，上海 200940）

醫院感染隨著醫院的誕生而出現，是關系患者生命安全的重要問題[1]。院內感染不僅加重患者原有的基礎疾病，延長住院時間，提高病死率，而且會降低醫院病床周轉率，增加醫院人員的工作量，影響治療、護理質量，給患者帶來巨大的身體和經濟負擔。現今，醫療水平不斷提高，新的醫療技術層出不窮，侵入性操作廣泛應用，抗生素濫用現象愈發多見，使得醫院感染成為亟待解決的公共衛生問題。此外，醫院感染也已成為醫療高新技術開展的主要障礙之一[2]。因此，無論對醫院或者患者，醫院感染管理都顯得尤為重要。醫院感染監測是醫院感染管理工作的基礎，通過長期的綜合性和目標性監測，能夠及早地發現醫院感染的聚集發生及相關危險因素，為預防和控制醫院感染提供科學的依據。現患率調查作為醫院感染監測的一種重要手段，能夠快速獲得某一時點或時段所有住院患者的醫院感染發病情況，幫助監測醫院感染發病趨勢和評價感染控制效果；通過分析相關危險因素，為醫院感染的縱向深入研究提供線索和病因學假設，并可由此制定更具針對性的管理措施，從而更好地預防和控制醫院感染。

1 現患率調查的定義

現患率調查（prevalence survey）又稱橫斷面研究（cross-sectional study）或現況調查（cross-sectional investigation），是通過普查或抽樣調查的方式收集某一時點或時段有關實際處于醫院感染狀態的病例資料，來描述醫院感染及其與影響因素關系的一種研究方法[3]。利用現患率調查可以得到醫院感染現患率，獲知確定時點或時段醫院感染的實際發生情況，為準確掌握醫院感染現狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預措施及干預效果評價提供基礎，并可以從現患率調查估計發病率，而且在方法統一的情況下可以進行橫向、縱向比較。近年來，現患率調查已在許多國家和地區開展[4]。

2 現患率調查的起源

應用調查方法控制醫院感染至少可以追朔到19世紀40年代[5]。1847年，Ignaz Semmelweis首次利用醫院感染監測機制成功控制了產褥熱的死亡[6]。美國20世紀四五十年代的幾次流行病學調查證實了醫院感染調查的重要性，并在1974年開發了國家醫院感染監測系統，隨后法國、英國、德國、加拿大等歐美發達國家分別建立了各自的醫院感染監測系統。我國醫院感染監測起步晚，在1986年才正式組建醫院感染監測系統，且采用連續的發病率調查來監測，而歐洲國家多采用現患率調查[7]。

醫院感染監測可分為回顧性監測、前瞻性監測、目標性監測和現患率調查，但無論是回顧性監測或是前瞻性監測都存在一定的缺陷[8]，如回顧性監測不能及時發現正發生的醫院感染，無法預防和控制醫院感染的暴發和流行，前瞻性監測對人力和物力的要求均較高，很難做到普遍開展。美國現已全面施行目標性監測，而在我國大多數醫院的醫院感染專職人員配備較少，長期的發病率調查需要大量人力、物力，許多醫院采用回顧性調查來進行醫院感染監測，故不能夠及早發現各臨床科室內正發生的醫院感染事件，使得醫院感染監測資料質量不高，準確性受到質疑。為了彌補上述調查的不足，吳安華等[9]對1998年～1999年全國醫院感染監控網監測資料分析提出可以采用現患率調查，在監測網單位每1～2年進行1次醫院感染現患率調查。與發病率調查相比，現患率調查簡單、快捷，且耗費資源較少。在醫院內施行大規模現患率調查，能夠幫助增強臨床醫務人員的感控意識，提升感控工作的透明度，能夠評估所有病房、所有患者存在的醫院感染問題，有助于進行持續性、目標性的主動監測，探尋醫院感染的發生、發展規律，從而幫助提高感染監測、控制和管理水平。

檢索中文數據庫發現，我國最早關于醫院感染現患率調查的文獻是侯光貴和鄒英1992年發表的論著。但當時的現患率調查尚不成熟，如診斷標準不夠完善，調查對象和調查時限不夠明確，調查指標略顯單一等。不過這也與當時的發展水平和認識有限有關。隨著醫療水平的發展和對醫院感染的認識進一步加深，我國于2001年正式實行《醫院感染診斷標準（試行）》作為診斷醫院感染的主要依據，且我國從2001年開始進行全國大規模的醫院感染現患率調查，到目前為止總共進行了7次[10-11]，醫院感染現患率總體呈下降趨勢，可間接反映反映十余年來我國醫院感染監測和防控工作的效果。然而，在不同地區，由于經濟水平、監測方法、醫院感控人員綜合水平、患者疾病嚴重程度、醫療機構的規模和功能等不同，醫院感染現患率調查結果也不同[12-14]。隨著全國組織開展大規模的醫院感染現患率調查，各個省市監測網及各家醫院也開始進行定期的現患率調查。我國2009年4月1日發布的《醫院感染監測規范》（WS/T312-2009）[15]規范中要求醫院每年至少開展1次醫院感染患病率調查。

3 現患率調查的實施

國內目前一般選取某一日00：00～24：00作為確定調查時段開展現患率調查，除去當日新入院患者，對當日包括出院、轉科、死亡患者在內的所有患者進行逐個病歷和床旁調查。調查前對調查人員進行相應的培訓，使其掌握調查目的、調查方法、數據統計等內容。每50床位配備一名調查員，每3～4人一組，由院感專職人員擔任組長，以衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》作為診斷標準，疑難病例由調查小組人員討論確定，填寫統一的個案調查表。

由于現患率調查需要廣泛宣傳、精心策劃、組織培訓，而且一般是手工調查，過程繁瑣，需要耗費大量精力，一般每年只進行1次調查，不能得到全年各個月份的數據，不便于比較。有文獻報道醫院感染率與氣候有關[16]，陳立兵等[17]調查分析得出醫院感染現患率季節性差異較大和長假期間現患率較高的結論，認為應充分考慮季節因素和節假日的影響，每年選取不同的時間點多次調查，才能更真實準確地反映醫院感染現患率的變化。另外，采用手工調查時，時間短，工作量大，容易出現疏忽，再加上對培訓內容掌握不足，對診斷標準認識不夠，對診斷時限把握不準確，這些都會影響現患率調查的準確度。

鑒于上述存在的問題，為了保障醫院感染現患率調查的質量，提高醫院的監測水平，迫切需要尋求一種更為簡單、有效、準確的調查方法或形式。李新芳[18]等提出改良醫院感染現患率調查法，認為將每年1次調查變為每月1次連續性調查，并以此來取代全面綜合性監測。李海峰[19]等比較了傳統的床旁結合病歷調查的方法與利用醫院感染實時監控系統的方法組織實施醫院感染現患率調查的結果，指出可以利用醫院感染實時監控系統進行現患率調查，能在保證調查質量的同時，顯著提高調查效率。隨著時代的發展，醫療水平不斷提高，醫院感染日趨復雜，現患率調查需要作出一些調整才能與之適應，行之有效地獲得可靠的感染資料。國家衛生計生委醫院管理研究所組織編制了《醫院感染監測基本數據集及質量控制指標集實施指南（2016版）》來統一、規范醫院感染監測[20]，如使用凌晨0點0分1秒作為起始時間來消除歧義。在當今電子信息技術愈加先進的時代，我們可以充分利用信息系統簡便現患率調查，基于醫院感染信息系統實施現患率調查；現患率調查前的大規模的宣傳、策劃、組織培訓每年進行1次，在此基礎上每個月實施1次現患率調查，1年連續12次調查，提高可比性，并每一個季度或每半年進行1次手工現患率調查與利用感染信息系統現患率調查比較，加強質量控制。通過信息化手段為主和定期人工調查質控來實施醫院感染現患率調查，不僅可以提高現患率調查的準確度和效率，并可實施連續監測代替傳統的全面綜合性綜合監測贏得大量的時間和精力，從而更好地幫助預防和控制醫院感染。

4 小 結

通過醫院感染現患率調查能夠快速、準確獲得感染分布的宏觀資料，為醫院感染的縱向深入研究提供線索和病因學假設。我國醫院感染監測雖較歐美國家起步晚（如德國在1994年進行了第一次全國性大規模醫院感染現患率調查[21]），但發展迅速，自2001年開始，每隔兩年左右進行1次全國性的大規模現患率調查，且全國各地醫院一般都有各自的醫院感染監測系統，并每年定期進行現患率調查。我國幅員遼闊，不同地區，氣候、環境、人文都有一定的差異，再加上醫院之間也存在一定差異，醫院感染現患率調查結果不盡相同；同一地區，不同季節，氣候也不同，同一醫院調查結果也會有所差異。現今，醫療技術不斷發展，醫院感染也日趨復雜，再加上電子信息技術日益先進，傳統的現患率調查應契合時代的發展作出相應的調整或改良，如基于信息監測系統或者結合前瞻性調查作出改進，使其更加高效、準確地反映醫院感染現狀。在分析調查結果時，全面、慎重選擇指標分析，監測醫院感染的同時也記錄社區感染。進行危險因素分析時，多結合國內外的成果進行比較，分析得出結論。如住院天數與醫院感染的關系不能確定到底是醫院感染導致住院日延長還是住院日延長導致醫院感染[22]；靜脈插管進入醫院感染危險因素回歸模型，動脈插管未進入[23]，而大多數文獻均將動、靜脈插管列為一項危險因素。此外，二、三級醫院一般都有各自的醫院感染監測系統，定期組織現患率調查工作，但在基層醫院的院內感染管理方面還存在許多問題[24]，如人員配備缺乏，宣教不到位，手衛生意識淡薄，消毒、滅菌工作不到位等，但根本問題還是在于醫院感染管理組織和制度建設不完全，沒有完整的醫院感染監測體系，也就使得基層醫院感染管理工作存在巨大隱患。因此，我們在對二、三級醫院感染管理工作改進的同時，也要注重基層醫院感染管理體系的健全，使得各級醫院都有適合自身的醫院感染管理方法。

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