切開復位內固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折臨床分析

孫其龍，李成，孫月柏

阜寧縣人民醫院骨科，江蘇阜寧 224400

踝關節骨折是骨科臨床常見損傷，多由間接暴力導致踝部扭傷所引起，數據統計約占全身骨折的3.7%～4.1%[1]。依據Lange-Hansen分類法，踝關節骨折可分為四種類型。其中，對于復雜的旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折，以手術進行解剖復位和堅強固定是臨床治療的首選方法[2]，該院近年以切開復位內固定治療該類型的復雜性骨折取得理想效果，文章現以2014年6月—2016年6月該院收治的57例患者為例進行分析和探討，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院57例旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折患者為研究對象，主要致傷原因為交通事故、暴力扭傷、高空跌落。入選病例中，男31例，女性16例；年齡 25～79 歲，平均（53.4±8.1）歲；左踝骨折 30 例，右踝骨折27例；旋前外旋骨折25例，旋后外旋骨折32例；受傷至手術時間 1～10 d，平均（4.3±2.2）d；脛腓下聯合明顯分離51例，踝關節高度腫脹伴張力性水泡20例，后踝骨折超1/4關節面31例；合并高血壓14例，糖尿病7例，其他內科疾病6例。

1.2 納入與排除

納入標準[3]：①明確外傷史，臨床及影像學檢查明確踝關節骨；②Lauge-Hansen旋后、旋前外旋型IV度骨折；③閉合性骨折；③麻醉耐受良好，切開復位內固定指征；④簽署知情同意書；⑤倫理委員會批準同意。

排除標準：①合并嚴重內科疾病，基礎條件差；②嚴重多發傷；③開放性骨折；④既往踝關節損傷或手術史，或合并功能障礙；⑤切開復位內固定手術禁忌證；⑥中途退出或失訪，臨床資料不全。

1.3 方法

全部患者入院后均完善必要檢查，積極加強內科疾病治療，糾正血壓、血糖。對于傷后8 h內入院、局部無明顯腫脹的患者，在明確指征、排除禁忌證后，急診行切開復位內固定術。而對于高度腫脹或伴張力性水皰的患者，則患肢抬高制動，簡單手法復位并固定，常規予以患者脫水藥物，待腫脹消退、條件許可后，擇期予以切開復位內固定。

患者常規術前準備，采取連續硬膜外麻醉。術中仰臥位，患肢墊高，常規消毒鋪巾，上氣囊止血帶。沿外踝尖向上做10 cm左右切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，牽開腓骨長短肌和長屈肌，鈍性分離外踝骨骨膜和脛骨下緣骨膜，充分暴露脛骨遠端后踝骨折塊。清除骨折端血瘀塊，于直視下向前推根骨，背伸踝關節，向下推后踝骨折塊使復位，克氏針臨時固定，然后取合適尺寸的松質骨螺釘，垂直擰入踝關節面上方0.5 cm水平線與骨折線相交處。C型臂X線機下透視確認骨折復位滿意后，取外踝解剖型鋼板植入并固定。再以內踝前結節為中心，于踝關節內側做4 cm左右弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，暴露內踝骨折端，期間注意保護隱神經和大隱靜脈。清除骨折端血瘀塊，直視下復位內踝骨折，以大巾鉗臨時固定，然后電鉆擴孔，釘入兩枚合適規格的松質骨螺釘，注意避免螺釘進入內側關節面。修復內側三角韌帶，提拉外踝觀察關節活動情況，如移位過度，可于脛腓下聯合上方3 cm處，沿踝關節水平方向植入兩枚骨螺釘。確認手術滿意后，常規清潔術區，逐層縫合切口，術畢。

術后，抬高患肢，踝關節背伸90°，足略內旋，石膏托固定，以促進靜脈血液回流，減少腫脹。常規予以患者消炎、消腫、抗感染等治療。術后次日起，循序漸進的予以患者關節足趾被動、主動運動。2周左右拆線，石膏固定，不負重功能鍛煉。6～8周左右拆除石膏，取出下脛腓下聯合固定螺釘，加強主動功能鍛煉。

1.4 觀察指標與評價標準

術后，觀察患者手術切口和骨折端的愈合情況，統計并發癥發生率。患者術后隨訪6個月以上，末次隨訪時，以Mazur踝關節評價分級系統對患者踝關節功能進行評估[4]。優：量表評分在92分及以上，踝關節腫脹消失，患者活動自如；良：量表評分為87～91分，踝關節輕微腫脹，活動稍有受限，步態正常；可：量表評分為65～86分，活動度為正常時的一半，走路時疼痛；差：量表評分64分及以下，踝關節腫脹，靜息時有痛感。

2 結果

全部患者術后均獲得有效隨訪，隨訪時間6～15個月，平均（9.3±1.7）月。患者手術切口甲級愈合56例，1例切口輕度炎癥反應，但無化膿及壞死，為乙級愈合。患者骨折愈合時間 11～15周，平均（12.8±1.4）周。 復查X線示，無骨折不愈合、畸形愈合等并發癥。術后，1例切口輕度感染，1例脛腓下聯合螺釘取出不及時導致斷裂，1例腓骨肌腱炎，并發癥發生率5.26%。并發癥患者中，切口感染經換藥等對癥處理后痊愈，螺釘斷裂后及時取出，腓骨肌腱炎患者取出鋼板后癥狀緩解。末次隨訪，踝關節功能恢復優30例，良24例，可3例，差 0例，優良率94.74%。

3 討論

旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折是Lauge-Hansen分型中兩種常見的復雜骨折，患者伴脛骨后外側撕脫或后脛腓韌帶撕裂，損傷機制復雜，癥狀嚴重，臨床治療較為棘手[5]。

切開復位內固定是臨床公認的治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的有效手段，可以在直視下獲得理想解剖復位和滿意的堅強固定，有利于維持踝關節穩定，促進功能恢復[6]。由于外踝起著穩定踝關節和距骨的重要作用，因此，術中恢復腓骨長度和力線至關重要。切開復位內固定在良好直視復位基礎上采用鋼板固定外踝，可以起到很好的支撐效果，特別是對于旋前外旋型骨折，患者腓骨多為長斜形骨折伴縮短，以此支撐可以恢復并維持腓骨理想長度。同時，外踝骨折良好復位有利于內踝自然復位，便于內踝固定，因此，對于內后外三踝均有損傷的骨折，固定順序應依次為后踝、內踝、外踝，以降低手術操作復雜度。另外，進行內踝骨折端復位固定時，需先徹底清除關節內小碎骨塊和軟組織，以保證關節面復位平整，提高術后功能恢復效果。

此外，切開復位內固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折手術時機的把握也是一大重點。腫脹是骨折后常見癥狀，也是影響手術操作和療效的重要原因，有研究指出[7]，患者傷后手術時間越早，越有利于減輕水腫，減少腫脹，避免骨折端血腫機化，引起纖維粘連，對降低手術難度、促進良好骨折間解剖復位具有積極作用。對此，對于傷后早期入院且無明顯腫脹的患者主張早期手術。而對于就醫較晚，已經出現明顯腫脹的患者，建議先控制患肢水腫，待皮膚條件允許后再行手術，以防止皮膚愈合問題。該次臨床研究中，患者皮膚切口和骨折端均獲得理想愈合效果，術后隨訪踝關節功能恢復優良率94.74%，與王國鋒[8]報道結論（94.5%）相近，患者術后未見骨折不愈合、畸形愈合等嚴重癥狀，并發癥發生率5.26%，經對癥治療均治愈或緩解，與林文[9]等報道結論（6.1%）基本相符，肯定了切開復位內固定的治療效果及優勢。

綜上所述，切開復位內固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折效果確切、安全可靠，患者術后踝關節功能恢復理想，值得臨床推廣使用。

[1]金林海,萬利桂,尚文釗,等.切開復位內固定治療旋后外旋型踝關節骨折的療效觀察[J].河北醫科大學學報,2013,34(3)：319-321.

[2]肖文慶,杜海峽,程立軍,等.切開復位內固定術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折[J].中醫正骨,2012,24(7)：48-49,51.

[3]向自力.不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折中的應用[J].局解手術學雜志,2013,22(1)：53-54,57.

[4]陳偉瓏.切開復位內固定與手法復位石膏托外固定治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折的效果分析[J].中國醫藥科學,2017,7(16)：232-234.

[5]盧國森,唐理英.手術治療旋后外旋型Ⅳ度踝關節骨折伴三角韌帶損傷16例體會[J].中國民族民間醫藥,2014,8(16)：86-87.

[6]李法年.用保守療法與手術療法治療旋后外旋型踝關節骨折的臨床療效對比[J].當代醫藥論叢,2014,10(18)：284-285.

[7]王慧彪,塔依爾·牙合甫.切開復位內固定治療旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折[J].中醫正骨,2017,29(10)：78-80.

[8]王國鋒.不同治療方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關節骨折中的應用[J].中國現代醫生,2016,54(7)：52-54.

[9]林文,于沈敏,蔡兵,等.錨釘修復三角韌帶結合內固定治療旋前外旋Ⅳ度踝關節骨折[J].創傷外科雜志,2017,19(1)：61-63.