輸尿管軟鏡碎石術治療腎或輸尿管上段結石51例臨床分析

矯賓賓 ，張 萌 ，賴世聰 ，徐 鑫 ，譚一偉 ，方自林 ，張 冠 ?

（1.北京大學中日友好臨床醫學院，北京 100029；2.中日友好醫院 泌尿外科，北京 100029）

泌尿系結石是常見的泌尿外科疾病之一，其中腎結石約占40%～50%[1]。近年來，對于腎結石的外科治療逐漸從開放手術向微創手術進展，主要包括體外沖擊波碎石 （ESWL），經皮腎鏡碎石（PCNL）及輸尿管軟鏡碎石（RIRS）。 雖然 ESWL，PNCL已取得確切的臨床療效，但ESWL碎石成功率較低，受結石的大小、位置影響較大。PCNL雖結石清除率較高，但術后并發癥較多，制約其發展。近年來，輸尿管軟鏡技術的臨床應用取得了較好的臨床效果，輸尿管軟鏡治療腎結石具有更加微創、安全、高效等優點，對于直徑＜20 mm的結石療效顯著，對年老體弱者、肥胖者、不適合采取ESWL和PCNL治療的患者也有較好的臨床療效。2014年10月～2018年3月，我院實施輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石或輸尿管上段結石患者51例，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者51例，男36例、女15例；年齡25～78歲，平均55.12歲。34例因腎絞痛、腰背部酸脹、肉眼血尿等就診，余17例無臨床癥狀，術前經超聲、KUB、CT檢查確診為腎或輸尿管上段結石，其中結石位于腎中、上盞9例、腎下盞31例、腎盂或輸尿管上段11例。結石直徑8～24.24mm，平均12.52mm。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，用生理鹽水作沖洗液，直視下經尿道置入F9.8輸尿管鏡，進入膀胱后，探查膀胱及雙側輸尿管情況，如術前置入了D-J管，異物鉗拔除術前留置雙J管。向患側輸尿管口內放置超滑導絲，退出輸尿管硬鏡。在導絲引導下，放置輸尿管軟鏡外鞘，沿外鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂及各個腎盞并尋找結石。確定結石后，經輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖對結石進行碎石，將結石粉碎，觀察上盞、中盞、下盞有無較大殘余結石，將導絲上行置入腎盂，撤出輸尿管鏡，沿導絲留置輸尿管支架管，清點無誤，留置導尿管，術畢。術后2～3d及術后3～4周常規復查KUB，B超或CT，了解結石粉碎情況及D-J管位置，無殘留結石或殘留結石≤4mm，且無臨床癥狀為碎石成功。

2 結果

51例患者手術時間 30～240min，平均106.41min。手術出血量 5～20ml，平均出血量12.29ml。結石清除率80.39%，腎中、上盞結石的結石清除率為88.9%（8/9），下盞結石結石清除率77.4%（24/31），腎盂或輸尿管上段結石清除率為81.8%（9/11）。結石＞2cm的患者5例，結石清除率為80%，＜2cm的結石的患者46例，結石清除率為80.4%。無輸尿管穿孔、尿外滲及大出血等并發癥；術后發熱8例，體溫 37.5℃～39.7℃，經抗炎治療2d后體溫恢復正常。術前留置D-J管26例，未留置D-J管25例。術后3d內復查KUB或B超或CT觀察碎石情況及雙J管位置，術后支架管位置均良好。術后住院時間為2～10d，平均4.67 d。術后3～4周復查B超或KUB或CT，10例殘留結石＞4mm，其中7例結石位于腎下盞，2例位于腎盂或輸尿管上段，1例位于腎中上盞。

3 討論

3.1 術前留置雙J管

Christopher等[4]指出，相對于術前未置 D-J管，術前留置雙J管有更高的結石清除率。Lei Chu等[5，6]認為，術前留置D-J管可減少手術時間，降低二次手術率，并可降低醫療花費。術前預置D-J管減少因主動擴張輸尿管導致的并發癥，安全性更好。本組研究中，術前留置雙J管的有26例，取得良好的手術效果。對于術前未留置D-J管或輸尿管迂曲狹窄的患者，術中可能需主動擴張輸尿管以順利進鞘，使用擴張器增加了輸尿管黏膜損傷的風險，另外擴張器價格較高，增加了患者的費用負擔[7]。 Pengfei等[8]指出，D-J管放置后可能產生下尿路刺激癥狀，如疼痛、血尿、尿路感染等癥狀，嚴重影響生活質量。本組26例術前預置D-J管患者中，并無明顯下尿路刺激癥狀、血尿、尿路感染等并發癥的發生。

3.2 結石位置不同對結石清除率的影響

文獻報道腎下盞的結石清除率明顯小于中上盞結石的結石清除率[9，10]。本組患者中，按結石位置分類，腎上中盞9例，清除率88.9%；腎盂或輸尿管上段結石11例，結石清除率為81.8%；腎下盞31例，清除率 77.4%。Molimard等[11]認為腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的療效有顯著影響。其研究顯示腎下盞的清石率要明顯低于中、上盞，盂盞夾角越大，盞頸漏斗部越短，碎石成功率越高。另一方面，腎下盞盞頸口狹窄漏斗部狹長或腎盂下盞夾角過小等因素導致輸尿管軟鏡無法探尋下盞結石[12，13]。實際操作過程中，置入光纖后，輸尿管軟鏡的主動彎曲幅度會隨之減小，增加了進入腎下盞的難度，導致無法完全碎石或碎石失敗，以至于下盞的結石清除率較低。本組的總體結石清除率相對于已有報道較低，但差別不大，筆者分析認為，本組所納入患者共51例，其中結石位于腎下盞的有31例，占納入患者的60.8%，腎下盞結石清除率在已有報道中較低，碎石效果相對其他位置的結石不理想，相對于已有文獻，本組中腎下盞結石患者例數占總體例數比例大，結石清除率相對上盞及輸尿管上段結石的清除率低，拉低了本組總體結石清除率，本組總體結石清除率相對較低可能與此有關。結合相關文獻報道，實際操作中，對于腎下盞結石的碎石，術中可采用頭低腳高位或手術床向健側傾斜，使患側腎區抬高，腎盂出口斜向下方，借助重力作用、加快沖洗液流速、采用較高能量鈥激光擊打結石等方法更易碎石。

3.3 結石大小對結石清除率的影響

經皮腎鏡碎石術是對于＞2cm的腎結石的首選治療方法[14]。對于＞2cm的結石，Karakoyunlu等人[15]的隨機對照研究（RCT）中，標準經皮腎鏡組納入患者30例，總體結石清除率為89%，在Saad等[16]的RCT研究中，標準經皮腎鏡組納入患者22例，總體結石清除率為95.5%.本組患者中結石直徑大于2cm的患者有 5例，1例術后殘余結石＞4mm，結石清除率為80%。本組納入＞2cm結石的患者例數少，與已有文獻相比，結石清除率較低，因此結果仍需大樣本RCT研究進一步證實。對于＜2cm的結石，Ba等[17]的回顧性研究中，經皮腎鏡組納入45例，術后結石總體清除率為80%；輸尿管軟鏡組納入45例，結石清除率為86.2%。Chung等[18]的回顧性研究中，經皮腎鏡組、軟鏡組分別納入15例和12例，術后結石總體清除率分別為87%、67%。對于體外沖擊波碎石術，El-Nahas等[19]的研究中，ESWL組納入患者62例，結石清除率為67.7%。Resorlu等[20]的回顧性研究，ESWL組納入患251例，結石清除率為66.5%，且ESWL需經多次治療徹底粉碎結石。本研究中結石＜2cm的患者46例，結石清除率80.4%，與文獻報道結果相差不大，并且與經皮腎鏡碎石術相比，結石清除率無較大差異。與ESWL相比，RIRS的結石清除率明顯較高。仍需大樣本高質量RCT進一步證實。對于＜2cm的結石，輸尿管軟鏡因結石清除率較高、更加安全、高效、微創，更具優勢。

3.4 并發癥

本組中出現GI級并發癥8例，術后使用拉氧頭孢治療，持續應用2d，患者2d后體溫降至正常。輸尿管軟鏡手術并發癥包括術中出血、穿孔、假道形成、尿源性感染、輸尿管狹窄等[21]。LI等[22]的研究中，經皮腎鏡碎石術的并發癥（5例出血或血腫、2例尿漏、4例腎膿腫或感染）發生率較輸尿管軟鏡碎石術并發癥 （3例輸尿管黏膜損傷、2例肉眼血尿、1例輸尿管狹窄）發生率明顯高 （P＜0.05）。Saad等[16]研究指出，經皮腎鏡碎石術的并發癥 （3例術中出血過多行輸血治療，1例結腸損傷轉開腹，1例胸水）發生率較輸尿管軟鏡碎石術并發癥（2例發熱）發生率明顯高（P＜0.05）。 De等[23]的meta分析指出，經皮腎鏡碎石術的并發癥發生率明顯高于輸尿管軟鏡碎石術（P＜0.05）。本組經輸尿管軟鏡碎石術的51例患者均未出現大出血、輸尿管黏膜損傷、輸尿管狹窄或穿孔等并發癥，結合已有文獻報道，輸尿管軟鏡碎石術并發癥少，安全性較高。手術時間長、術中灌注壓力高為術后感染的高危因素，Sugihara等[24]認為手術時間與嚴重并發癥有一定正相關關系，當手術時間＞90min時發生嚴重并發癥的相對危險度為1.58。實際操作過程中，控制手術時間，有效調整沖洗灌注壓力，術中使用抗生素，均是預防感染的重要方法。置入輸尿管軟鏡外鞘前，使用輸尿管硬鏡探察輸尿管，不僅有擴張輸尿管的作用，而且軟鏡外鞘的置入，可降低因輸尿管狹窄性病變造成穿孔的風險。

3.5 體會及經驗

（1）輸尿管擴張。在放置輸尿管軟鏡之前，可先置入輸尿管硬鏡探查輸尿管內是否有狹窄、占位性病變等情況，而且在輸尿管內置入硬鏡對輸尿管有擴張作用。此外，術前預置雙J管也對輸尿管有擴張作用。（2）術后保持引流通暢。術后常規留置D-J管，保持尿道通暢，有利于排出細小殘余結石。（3）感染性結石問題。碎石過程中特別是感染性結石，灌注壓不宜過高，可采用人工沖洗較易控制，降低逆行感染發生率。有效控減少手術時間，不必過分追求結石粉末化，避免術后感染等嚴重并發癥。高壓灌注可造成含菌血液反流較多，菌血癥的發生率因此增高，也是造成術后重癥感染的主要原因之一。（4）置入軟鏡時，鏡體通道先伸直然后再置入光纖，若置入光纖有較大阻力時，可將軟鏡退至鞘內，光纖露出尖端2～3mm后再進行碎石，這樣可有效降低光纖插入時損傷鏡體以及激光碎石時鏡頭損壞的風險。（5）碎石時，可從結石邊緣開始逐層擊碎，盡量避免從結石中央鉆孔碎石，結石碎塊位置移動較大，可能會進一步增加碎石難度和延長手術時間，增加感染的幾率。另外，碎石過程中光纖頭盡量遠離管壁，以降低對輸尿管管壁的損傷。