補陽還五湯中不同劑量黃芪治療缺血性腦卒中后遺癥探析

姜守軍(河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

缺血性腦卒中是我國腦卒中最常見類型，是由各種原因所致血管供應區域腦功能損害，患者多數遺留有神經功能缺損，易出現不同程度的勞動能力喪失或殘疾。腦卒中屬中醫學“中風”范疇，以氣虛血瘀為主要病機，病性屬本虛標實，逐漸演變病程，于氣虛血瘀基礎上正愈虛而邪漸甚，終由外界誘因致發作[1]。補陽還五湯為清代王清任在《醫林改錯·痰癱》中首創，被醫家共識為治療中風后遺癥的名方，主治半身不遂、口眼歪斜、語言蹇澀、口角流涎等中風后遺屬氣虛血瘀者。該方以“氣為血帥”“血為氣母”“氣虛則血瘀”等理論為基礎，以大量甘溫益氣之黃芪為君藥，少佐活血化瘀之品，使虛損之元氣得以恢復，氣虛致瘀血得以通行。原方黃芪用量達四兩( 即 120 g)，是其他活血化瘀之藥的6倍。筆者查閱相關文獻發現，臨床使用黃芪時用量并不統一,存在很多爭議。自古有“中醫不傳之秘在用量”一說, 現就補陽還五湯中不同劑量黃芪對缺血性缺血性腦卒中后遺癥的治療效果進行探析，以期為臨床合理用藥提供參考依據。

1 淺析黃芪

李時珍稱黃芪為“補藥之長”，具有扶正補氣之功效，是治療缺血性卒中的重要中藥。現代藥學研究發現，黃芪具有多種活性成分，包括黃芪甲苷、黃芪多糖、黃芪皂苷、黃芪黃酮類成分等。黃芪甲苷在黃芪中含量最高，對缺血所致心、腦損傷具有保護作用[2]；同時可增強抗腦缺血/再灌注損傷的作用，其作用與抗腦缺血/再灌注后氧化應激損傷有關[3]。王薇等[4]發現：黃芪中苷類有效成分可作用于腦缺血再灌注后多個病理環節，從而發揮抗腦缺血/再灌注損傷作用。縱觀各個時期黃芪用量變化，用于肌表肢體病證時多生用且用量較大，用于卒中后遺癥偏癱痿痹屬虛證時用量亦較大。黃芪一般用量 10～15 g,中等劑量30～60 g,大劑量用至120 g，最高于清代可達 298.4 g。小劑量(10～15 g)多用于補虛益損；30 g用于補益肺氣、發汗、利水消腫效尤佳；炙黃芪用至40 g多能升陽舉陷,固氣攝脫；120 g黃芪可峻補元氣,使氣足血行,經絡通暢,于補陽還五湯中配伍當歸尾、紅花、桃仁、赤芍、川芎活血祛瘀,配伍地龍通經絡,可共奏補氣活血、逐瘀通絡之效，對脈弱無力而痿廢屬正氣虧虛所致血脈不利者皆可奏效。在臨床使用中，須明辨細審,對外感表實、內有積滯、陽盛陰虛、肝旺多怒、氣實胸悶等證均不宜用[5]。

2 補陽還五湯不同劑量黃芪治療卒中后遺癥臨床明析

補陽還五湯中重用黃芪為君藥,取其補氣行血通絡之用，其量在補陽還五湯方中發揮至關重要作用。自古組方就有“藥有個性之長,方有合群之妙”之說。雖然中藥復方的療效與方中的各個成分有關,但單個活性組分并不能完全代表整個方劑的生物活性[6]。補氣之黃芪作為主藥,其用量數倍于其他諸藥；而赤芍、當歸尾、川芍、地龍、桃仁、紅花為活血化瘀藥,與黃芪相輔相成,共奏補氣、活血、化瘀、通絡之效[7]。現代藥理學研究[8]發現：苷類物質、阿魏酸等是補陽還五湯中的重要活性成分，具有抗血小板聚集、抗凝、增加腦血流量、擴張腦血管等作用。朱偉等[9]研究發現：君藥黃芪的劑量對補陽還五湯中的芍藥苷、阿魏酸含量有很大影響。芍藥苷含量在補陽還五湯中由高至低依次為黃芪10 g>0 g>120 g>30 g>60 g>90 g,阿魏酸含量黃芪由高往低依次為0 g>10 g>120 g>30 g>60 g>90 g，提示運用補陽還五湯時，小劑量使用黃芪以10 g 為宜,大劑量使用黃芪時最好達到120 g。壽迪文[10]將 45 g 與 120 g 黃芪的補陽還五湯治療卒中療效進行對比，結果顯示：120 g黃芪劑量組在中醫證候積分、神經功能缺損評分及實驗室指標均獲得更大幅度改善，療效優于低劑量組(P<0.05)。同樣，謝裕華等[11]也發現：補陽還五湯中黃芪劑量120 g治療卒中后遺癥療效較60 g優。有研究[12]顯示：以不同劑量黃芪的補陽還五湯治療老年腦卒中，其中120 g黃芪用量可有效調節紅細胞變形指數和紅細胞剛性指數，顯著降低患者血液黏稠度，具有抗高凝狀態的療效[12]。劉強[13]的臨床觀察發現：以120 g加味黃芪補陽還五湯治療老年腦卒中后，患者的日常生活能力Barthel指數明顯高于30 g加味黃芪補陽還五湯。另有研究[14]以黃芪劑量30，60，120 g 依次組成補陽還五湯A組、B組、C組，分別治療缺血性腦卒中恢復期患者150例，結果顯示：3組患者的血流動力學指標均有不同程度的改善；C組患者血液黏稠度、紅細胞剛性指數和變形指數的改善明顯優于A組、B組(P<0.05)；各組組內治療前、后神經功能缺損評分(NIHSS)和日常生活能力Barthel指數評定對比，差別均有統計學意義(P<0.01)；C組臨床療效及NIHSS、Barthel評分改善均優于A組和B組(P<0.05)。

3 小 結

卒中后遺癥期積極有效的治療對患者神經功能恢復和日常生活自理能力的提高有重要意義。補陽還五湯是治療缺血性腦卒中的經典代表方，方中黃芪用量數倍于其他藥物。現代藥學研究發現：黃芪可促進血液流通，并有刺激中樞神經系統抗腦缺血、保護腦組織、延長細胞體外壽命的作用[7-8]。因此，以黃芪為主藥,加上川芎、當歸、桃仁、地龍、赤芍和紅花等佐助之藥,可活血化瘀，疏筋通脈，改善局部血液循環，促進神經功能恢復。筆者通過文獻復習及臨床應用，建議補陽還五湯用于缺血性腦卒中時，黃芪用量小劑量以10 g為宜,大劑量最好達到120 g，須辨證論治、審慎用藥。

4 參考文獻

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