李培旭教授辨治糖尿病腎病臨證經驗與驗案舉隅

華 瓊，任永朋，劉彥妍(河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004)

李培旭教授是我國著名中醫腎病專家，全國第五批名老中醫繼承工作指導老師，河南省中西醫結合學會腎病專業委員會主任委員，從事中醫臨床、科研、教學工作40余載，治學嚴謹，學驗俱豐，對糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)的治療有獨到之處。DN是臨床常見的繼發性腎病，是糖尿病心、腦、腎3大并發癥之一，臨床以蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能衰竭為主要表現，是終末期腎病的首要致病因素，也是糖尿病患者死亡的重要原因。據統計，我國糖尿病患病率高達11.6%，其中30%～40%會發展至DN[1]。目前，對DN的治療尚缺乏特效藥物。中醫藥治療本病從類似的記載來看已有近千年的歷史，雖然文獻資料記載中已積累了豐富的經驗，但仍缺乏系統、顯效、覆蓋面廣的方法?，F將李培旭教授辨治DN的臨證經驗與驗案介紹如下。

1 病因病機

DN屬中醫學“消渴”“水腫”“腎消”“虛勞”“關格”等范疇。中醫學認為：本病多由先天稟賦不足，體質偏頗，五臟柔弱，過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，情志所傷，過違其度，腎精虧損，導致陰虛內熱。久病不僅可傷陰，又可耗氣，成為氣陰兩虛證，此為DN的發病基礎。其病機為本虛標實，正虛可見氣、陰、陽之不足，邪實可見水、濕、濁、毒、瘀之不同，證候表現虛實錯雜。雖然DN的發生、發展、變化錯綜復雜，但病機的基本問題相對穩定，故治療也有相應的規律可尋。

2 辨證論治

2.1 補益氣陰為基礎

糖尿病的發病之本是氣虛和陰虛。因氣虛和陰虛之別，糖尿病患者有肥胖和消瘦之分。在稟賦氣虛和陰虛基礎上，加之情志不暢、膏粱厚味、勞欲過度等因素而誘發本病。因糖尿病遷延日久，久病不愈，氣損及陰，陰損及氣，“窮必及腎”，導致腎的功能活動失司，并發腎病。因此，氣陰虛弱是DN的基礎病機，治療也以補益氣陰為基礎。臨證常選用黃芪、太子參、天冬、麥冬、石斛、天花粉、生地黃等藥物治療。此法多用于DN初期和中期階段。

2.2 升清降濁貫始終

DN的主要臨床表現是水腫，蛋白尿、肌酐、尿素等的增高，以及貧血等，這些都與腎主水、藏精、腎精生血、開闔等功能失常有關，而這些基本病機變化都關系到腎的泌別清濁、升清降濁失調。當腎臟氣機升降失常，則水濕濁毒等諸邪產生；而水濕濁毒等邪內生又反過來傷及臟腑，影響臟腑功能，阻礙氣機升降，形成惡性循環，互為因果。清氣不升，精微下瀉，則出現蛋白尿、血尿、貧血等；濁毒不降，留于體內出現水腫、血肌酐、尿素氮、尿酸等的升高。由于升降失常貫穿于DN的始終，所以升清降濁法也貫穿于DN治療的始終。臨證常選用升清的方藥有補中益氣湯補氣升陽、封髓丹固攝精微外漏、金匱腎氣丸少火生陽等；常選用降濁的方藥有五苓散化氣行水、通腑泄濁降濁排毒等。這些方藥均是通過升清降濁來恢復氣機的正常升降，以達到治療DN的目的。

2.3 活血通絡是關鍵

《臨證指南醫案》載有“初病氣結在經，久則血傷入絡”“初病濕熱在經，久則瘀熱入血”“其初在經在氣，其久在絡在血”“絡病五臟六腑皆有”，均是葉天士提出的久病入絡的著名論點。久病入絡是指某些慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡受病，絡脈瘀滯。DN病變日久或因氣虛無力行血，導致血行不暢，腎絡瘀滯；或因陰虛燥熱，血液黏滯，血行不暢，導致血液瘀滯；或因水濕濁毒阻于腎絡，導致腎絡瘀滯等。腎絡瘀滯，腎之絡脈不通，則腎之泌別清濁、升清降濁等功能失司，出現DN的異常變化，因此，活血通絡是治療DN的關鍵。臨證常選用當歸、紅景天、丹參、澤蘭、赤芍等藥，重者選用蟲類走竄的藥物如水蛭、鱉甲、地龍、全蝎等。此法可用于DN各階段。

2.4 健脾燥濕常配伍

脾主運化水谷精微和輸布水濕，主升清，為后天之本。若稟賦氣虛，脾氣虛弱，運化失司，脾虛濕困，痰濕內生，日久痰濕內盛，則形體肥胖，加之脾不升清，精微下瀉，亦可導致蛋白漏出，發生肥胖型DN。《靈樞·口問篇》曰：“中氣不足,溲便為之變?！币虼?，消渴病又稱“脾癉”。治療肥胖型DN常輔以健脾燥濕法。臨證常選用黨參、炒蒼術、炒白術、法半夏、茯苓等藥物。此法多用于肥胖型DN。

2.5 溫補脾腎收后功

DN后期常見脾腎陽虛。造成脾腎陽虛的原因主要有二：一是DN日久，陰損及陽，氣虛及陽，傷及脾腎、損傷陽氣，導致脾腎陽虛；二是DN早期、中期階段迭進清滋寒涼藥物，損傷脾腎陽氣，導致脾腎陽虛。病情發展，進入DN后期階段，呈現水腫、蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭等表現。因此，溫補脾腎是治療DN后期常用的方法，也是延緩和阻止慢性腎功能衰竭進程的主要方法。臨證常選用金匱腎氣丸加減，以“少火生氣”，取其“善補陽者必于陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮”。此法多用于DN后期階段。

3 病案舉例

3.1 腎虛水濕瘀血案

患者，女，56歲，2010年2月23日初診。主訴：肢體浮腫3個月，加重1周?；颊呋继悄虿?年余，3個月前出現肢體浮腫，在當地某醫院診斷為DN，給予二甲雙胍、呋塞米等藥治療，療效不佳。癥見：全身浮腫，晨起頭面水腫較重，午后下肢水腫嚴重，按之凹陷難起，口干舌燥，口渴飲多，倦怠乏力，形體肥胖，小便短少，大便偏干，舌質偏紅，苔薄黃，舌底絡脈瘀暗，脈弦細、尺弱。實驗室檢查示：尿糖++，蛋白+++，透明管型3～5個，24 h尿蛋白定量2.5 g/d，空腹血糖13.9 mmol/L。西醫診斷：DN Ⅲ期。中醫診斷：①水腫；②消渴。治宜利水消腫，通腑瀉熱，清熱止渴。處方：豬苓20 g，云茯苓20 g，澤瀉10 g，滑石20 g，冬葵子30 g，萹蓄15 g，玉米須30 g，冬瓜皮20 g，生地黃15 g，白芍30 g，天冬12 g，天花粉10 g，牡丹皮10 g，蘆根20 g，炒大黃10 g。1 d 1劑，水煎，早、晚溫服。2010年3月16日二診：水腫明顯減輕，口干、便秘好轉，體質量減輕3.5 kg。實驗室檢查示：尿糖++，蛋白+++，透明管型3～5個，24 h尿蛋白定量2.6 g/d，空腹血糖11.2 mmol/L。繼以益氣養陰、化瘀通絡、利水消腫為治法。處方：黃芪30 g，生曬參10 g，生地黃15 g，山萸肉10 g，麥冬12 g，蘆根20 g，水蛭6 g，地龍15 g，絞股藍12 g，紅景天12 g，豬苓15 g，炒白芍30 g，玉米須20 g，車前草20 g。用法同上。2010年4月26日三診：水腫、口渴飲多、倦怠乏力、便秘等癥狀逐漸消退，體質量恢復到發病前，自我感覺一切良好。實驗室檢查示：尿常規檢查結果未見異常，24 h尿蛋白定量0.15 g/d，空腹血糖6.9 mmol/L。

按 DN的主要病理改變為腎小球硬化。引起腎小球硬化的主要原因是在高血糖環境下血管活性物質、促纖維化細胞因子、蛋白激酶C等的增加，以及血流動力學等改變所致。中醫學認為：由于陰虛燥熱，血液黏滯，血流不暢，導致血液瘀滯。本例患者既往患糖尿病5年余，多年來未重視糖尿病的治療，因長期肢體倦怠乏力，體力活動少，加之飲食沒有控制，所以身體漸漸發胖，并發癥出現較早。證屬腎虛絡阻、水濕停留。病機為熱傷氣陰，絡脈瘀阻，腎虛水停，腎失封藏所致。治療先以利水消腫、通腑瀉熱、清熱止渴為法。經辨證調制3周，同時控制飲食，堅持運動，患者水濕停留減輕，腸胃燥熱好轉，體質量減輕，血糖下降。自此患者信心增強，合理飲食，堅持運動。繼以益氣養陰、化瘀通絡、利水消腫為法治之，1年后，患者體質量恢復至發病前的體質量，水腫等癥消退，體力恢復，蛋白尿轉陰，血糖接近正常。

3.2 陽虛水濕案

患者，男，46歲，2010年3月16日初診。主訴：多飲消瘦9年，肢體浮腫3個月?；颊?年前出現口渴多飲，飲水量每日約2 500～3 000 mL，形體消瘦，體質量下降10 kg，在當地市醫院診斷為2型糖尿病，給予消渴丸等藥物治療，期間血糖波動在7～12 mmol/L，自覺癥狀逐漸消退；3個月前因勞累出現肢體浮腫，晨起顏面浮腫，午后下肢水腫重，經低鹽飲食和中藥治療2個月余，水腫時好時差。癥見：全身浮腫，按之凹陷，精神疲倦，腰膝酸困，食欲減退，四肢不溫，口淡不渴，大便稀溏，舌淡胖、邊有齒痕，苔白水滑，脈沉細。尿常規檢查示：尿糖++，尿蛋白++。生化檢查示：空腹血糖9.6 mmol/L，餐后2 h血糖 16 mmol/L。腎功能各項指標檢查無異常。眼底成像檢查示：雙眼底糖尿病改變。西醫診斷：①DN Ⅲ期；②糖尿病視網膜病變。中醫診斷：①消渴；②水腫。治宜溫補脾腎，利水消腫。處方：生曬參15 g，生白術30 g，干姜10 g，淡附子10 g(先煎)，桂枝10 g，黃芪30 g，菟絲子15 g，云茯苓20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，懷山藥30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，炒蒼術15 g，玉米須30 g，冬瓜皮50 g。2010年3月30日二診：水腫明顯減輕。治療以溫補脾腎、升陽化濕為法。方用金匱腎氣丸、補中益氣湯加減，處方：淡附子10 g(先煎)，肉桂10 g，云茯苓20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，懷山藥30 g，澤瀉10 g，黃芪30 g，菟絲子15 g，炒白術15 g，陳皮10 g，當歸10 g，柴胡6 g，升麻5 g，玉米須30 g，炒蒼術15 g。2010年4月28日三診：水腫、舌邊齒痕消退，精神疲倦、大便稀溏、四肢不溫等好轉。尿常規檢查示：尿糖+，尿蛋白+。生化檢查示：空腹血糖7.9 mmol/L。治以溫補脾腎、固腎澀精為法。方用金匱腎氣丸、四君子湯合秘元煎加減。處方：淡附子10 g(先煎)，肉桂10 g，云茯苓20 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，懷山藥30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，生曬參6 g，炒白術10 g，芡實15 g，金櫻子10 g，炒遠志6 g，菟絲子10 g，沙苑子15 g，炙甘草5 g。加減：水腫嚴重者，加車前子30 g、玉米須30 g、冬瓜皮30 g，去熟地黃、山萸肉；腰部酸困、腰痛者，加炒杜仲15 g、川續斷10 g；食欲差者，加陳皮10 g、砂仁10 g；蛋白尿久不消退者，加桑螵蛸10 g、楮實子30 g。服藥半年，諸癥消退查尿常規檢查無異常，生化檢查提示空腹血糖6.1 mmol/L。

按 糖尿病早起多陰虛燥熱，以養陰清熱潤燥為治法。DN則由糖尿病日久不愈，或因糖尿病日久失治誤治，陰損及陽，導致氣陰虛弱、陽氣虛弱、陰陽兩虛，故治療常用溫補陽氣之法。本案證系脾腎陽虛、水濕停留。其脾腎陽虛的成因主要有二：①因糖尿病日久，陰損及陽，傷及脾腎；②糖尿病早期迭進清滋寒涼藥物，損傷脾腎陽氣，導致脾腎陽虛，運化、主水、固攝、升降、溫煦等功能失常，形成DN。治療宜溫補脾腎，正如明代李梴在《醫學入門·消渴》曰：“治渴初宜養肺降心，久則滋腎養脾。蓋本在腎，標在肺，腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺焦，故腎氣丸為消渴良方也。然心、腎皆通于脾,養脾則津液自生，參苓白術散是也?！鼻尻栆松?，濁水宜降，精氣宜固。本案始終在溫補脾腎的基礎上，先以利水消腫降濁，繼以補中益氣升清，后以固腎澀精固攝，取得了滿意的療效。

4 小 結

DN是糖尿病最常見的并發癥，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。西醫學多采用降糖、降壓、調脂、改善微循環等對癥治療，效果緩慢，不能有效緩解腎功能惡化。臨床通過長期觀察發現：中醫藥治療DN可以顯著改善患者的癥狀，降低蛋白尿的排出，改善腎功能，延緩慢性腎功能衰竭進程。李培旭教授經過多年臨床實踐，歸納總結出“五法”治療DN，療效確切，不良反應少，值得在臨床上推廣和運用。

5 參考文獻

[1]XU Y，WANG，L，HE J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310(9)：948-959.

(本文承蒙李培旭教授指導，特此謝忱!)