慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的中西醫治療探討

張華敏，徐 陽(.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； .河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000)

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)也稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，因日本九州大學Hashimoto首先(1912年)在德國醫學雜志上報道了4例而得名。該病是由自身免疫介導的疾病，主要特征為甲狀腺內彌漫性淋巴細胞浸潤，甲狀腺細胞凋亡、濾泡破壞，出現程度不等的纖維化，最終導致甲狀腺功能衰竭。該病臨床表現為甲狀腺彌漫性腫大，質地堅韌，可隨吞咽上下活動，一般無疼痛；腫大明顯者，可壓迫附近氣管、食管而出現局部疼痛、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。有半數患者因甲狀腺細胞被破壞過多出現甲狀腺功能減退表現，亦有部分患者因體內甲狀腺刺激性抗體的存在可發生甲狀腺功能亢進。該病患病率為3%～4%，其中女性發病率是男性的3～4倍，可發生在任何年齡(包括兒童)，以30～50歲女性為高發人群[1]。該病發病原因尚未完全清楚，目前認為其是一種多基因遺傳病，具有家族聚集性和遺傳易感性[2]；同時，本病亦受內外環境因素影響，如病毒感染、精神應激、碘攝入過量、輻射暴露，以及性激素波動和妊娠等。

1 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的現代發病機制及治療進展

西醫學認為：本病發病機制為甲狀腺內T淋巴細胞浸潤，產生細胞因子，促進自身抗體形成，從而介導細胞免疫凋亡，其中Th1型因子占主要作用。抗體主要包括抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，大多數患者的血清中這兩種抗體滴度明顯升高，而后者因介導細胞毒性破壞作用在本病診斷中尤為重要。目前，治療以對癥治療為主，囑患者要養成良好的生活習慣，如保持情緒樂觀、戒煙限酒、飲食清淡、避免辛辣油膩。由于高碘與本病發生發展直接相關，故應嚴格限制碘攝入量，避免進食高碘食物或藥物(胺碘酮等)。研究[3]表明：限制碘攝入量在安全范圍(尿碘100～200 ug/L)內有助于抑制病情進展。微量元素硒被發現可以明顯降低慢性淋巴細胞性甲狀腺炎大鼠模型的抗體滴度，減少甲狀腺內淋巴細胞浸潤和濾泡細胞的破壞。因此，患者可進食富硒食物或服用含硒元素的藥物以輔助治療。甲狀腺功能正常且無臨床癥狀者只需定期隨訪，臨床治療主要針對甲狀腺功能減退和甲狀腺腫大，給予左甲狀腺素鈉片替代治療，并終身服用；甲狀腺腫大明顯或出現壓迫癥狀者，應予以左甲狀腺素鈉片治療，短期內還可運用糖皮質激素；出現甲狀腺功能亢進者，可單純予以β受體阻滯劑，必要時給予小劑量抗甲狀腺藥物，并密切觀察甲狀腺功能，防止進展為甲狀腺功能減退；藥物治療后腫大未緩解或疑有癌變者，可考慮手術治療。

2 中醫學對本病的認識和治療

2.1 病因病機

中醫學根據本病頸前結塊腫大的發病特征，將其歸為“癭病”范疇，認為其病因為素體不足、情志內傷、外感六淫邪氣、飲食失調及勞倦過度等，病機主要為氣郁、痰結、血瘀壅于頸前[4]。氣滯、痰濁、血瘀3者之間相互影響，互為轉換。具體而言，憂愁惱怒、思慮太過，體內氣機不暢，氣不行津，津液輸布障礙，聚而成痰，痰氣郁結，互為交阻，壅于頸前而見頸前腫大；氣滯日久，行血不能，加之痰濁阻絡，脈道不通，留而為瘀，即“水不利則病血”；瘀血停留，“血不利則為水”，水津積聚又可成痰；痰瘀互結，使氣郁更甚，導致癭腫變硬成瘤，纏綿難愈。《濟生方·癭瘤論治》曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環一身，常欲無滯留之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰凝而成。”痰氣交阻，病程日久，可郁而化火，出現煩熱、急躁易怒、多食易饑等火熱征象；火、痰、瘀結于雙目，則雙目突出；火熱亢于內，引動肝風，則筋脈震顫；若傷及陰液，則多汗、消瘦乏力。此與西醫學認為部分患者可出現甲狀腺功能亢進表現類似。也可因病情遷延，正氣暗耗，傷及脾腎，或火旺傷陰，陰損及陽，出現脾腎陽虛之象，表現為畏寒怕冷、腹瀉、腰膝酸軟，甚至因陽氣虧虛、水濕內停形成肢體浮腫，類似于西醫學甲狀腺功能減退的表現。

2.2 中醫證型

中醫治療以理氣化痰、消癭散結為基本治則。如出現腫塊質地較硬或有結節者，為痰瘀互結，病在血分，另需活血化瘀；出現郁久化火以及火旺傷陰者，又當以清熱瀉火或滋陰降火為主，兼以化痰活血；病程后期損及正氣，出現脾腎陽虛，當以溫腎健脾為法，又因頸前局部尚有痰瘀互結之腫塊，還應虛實并調，攻補兼施。國醫大師李玉奇教授[5]認為：本病病理皆為氣、痰、瘀而成，故行散氣血、化痰順氣、活血消堅為其根本治則。具體證型包括：①氣郁痰阻證。臨床表現為頸前結塊腫大，質軟光滑，隨情緒波動。代表方為四海舒郁丸或柴胡疏肝散加減。②痰瘀互結證。因腫塊日久，質地較硬；或有結節，隨吞咽上下移動。可選海藻玉壺湯或二陳湯合桃紅四物湯加減。腫塊堅硬難消、難以移動者，可加三棱、莪術、山慈姑等藥以軟堅散結；傷及正氣而見乏力納差者，可加茯苓、山藥、白術等益氣扶正。③肝火旺盛證。臨床表現除頸前腫塊外，尚有煩熱、急躁易怒、眼球突出，甚至火熱生風，出現手指震顫。代表方為丹梔逍遙散合消癭湯加減。熱象明顯者，可適當增加清肝瀉火之力，如龍膽草、黃芩、夏枯草等；合并胃熱、出現多食易饑者，當清胃熱，可加石膏、知母；出現震顫手抖者，應平肝息風，加天麻、鉤藤等；火旺傷陰出現口干心悸、消瘦乏力者，當養陰降火，代表方為二冬湯合消瘰丸加減。④脾腎陽虛證。臨床表現為畏寒肢冷，面色少華，腰膝酸軟，甚至肢體浮腫。方選陽和湯[6]加減，并加丹參、赤芍、半夏、陳皮等以化痰散結。古代醫家采用含碘的藥物治療甲狀腺疾病，如古方四海舒郁丸、海藻玉壺湯均含有海藻、昆布等藥，含碘非常豐富。治療缺碘引起的甲狀腺腫大，補碘雖會有效，但碘攝入過量反而會對甲狀腺產生抑制和破壞作用，因此，應注意上述藥物的用量。目前臨床多用含碘較少的夏枯草、浙貝母、半夏、香附等化痰散結，配合丹參、川芎等活血散瘀。

2.3 名醫經驗

倪青教授[7]采用溫陽健脾利水法治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，認為本病后期脾腎陽氣受損，水濕不化，血液不通，出現周身陽虛伴頸前局部腫大表現，自擬溫陽健脾利水方(黨參、炒白術、炒蒼術、豬茯苓、仙茅、淫羊藿等)，酌加浙貝母、丹參等藥以活血化痰軟堅，達到整體與局部辨證相結合。黃煌教授[8]根據小柴胡湯條文“胸脅苦滿”提出“柴胡帶”的概念，認為甲狀腺、胸鎖乳突肌都可以作為廣義上的胸脅，其病位在半表半里；另外，因甲狀腺疾病纏綿難愈，類似于少陽病“寒熱往來，休作有時”，故方選小柴胡湯加減。當歸芍藥散本是治療婦人腹痛之方，病機為肝氣不暢、脾虛濕盛，后世運用本方多從病機入手。肝藏血，主疏泄，調暢一身氣機；脾主運化五谷水濕。因情志不暢、勞倦失宜引起肝氣不疏，三焦氣機不暢，肝木橫逆犯脾土，導致脾失健運，釀濕生痰，痰氣互結，血脈不暢，痰、氣、瘀循經上擾，阻于頸前，發為本病。再者，肝經“循喉嚨之后”，脾經“挾咽連舌本”，而甲狀腺位于頸前咽喉部，故甲狀腺疾病與肝、脾二經最為密切，治療可從肝、脾兩臟入手。小柴胡湯具有疏肝膽、暢氣機之效；當歸芍藥散具有養血調肝、健脾利水(濕)之效。二者合用，切中癭病病機，頗為奏效。有研究[9]表明：小柴胡湯有雙向免疫調節作用，當歸芍藥散中當歸、白芍、川芎也可調節機體免疫功能，二者合用，可降低免疫細胞毒性，改善臨床癥狀。張海豐[10]運用小柴胡湯合當歸芍藥散聯合左甲狀腺素鈉片治療肝郁脾虛型慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，以口服左甲狀腺素鈉片為對照組，以小柴胡湯合當歸芍藥散聯合左甲狀腺素鈉片為治療組，結果顯示：治療組總有效率為85%，對照組總有效率為55%，兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)。

2.4 中醫特色療法

除藥物內服治療外，針對本病尚有中醫外治療法。所謂“外治之法，形雖在外，實為治內也”，臨床常用方法有中藥離子導入、中藥熏蒸、硬膏外敷、按摩針灸、耳針療法、耳穴埋籽等，可發揮增強局部治療、調和氣血陰陽、扶正祛邪的作用。王世紅[11]探討中藥內服結合中藥外敷治療甲狀腺腫大的療效，以西藥抗甲狀腺藥物為對照組，以中藥內服加外敷為治療組，結果顯示：中藥內服結合外敷有效率為87.5%，而西藥治療對照組有效率為46.2%，兩組對比，差別有統計學意義(P<0.01)。

3 小 結

慢性淋巴細胞性甲狀腺炎屬于細胞免疫性疾病，中醫藥治療本病有其獨特優勢。中醫辨證論治配合西醫對癥治療該病有助于緩解臨床癥狀，提高患者生命質量。未來期待中醫治療橋本甲狀腺炎會有長足的進展。

4 參考文獻

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[11]王世紅.中藥內服結合中藥外敷治療甲狀腺功能亢進癥的療效觀察[J].光明中醫，2016，31(5)：664-665.