嬰幼兒體外循環術后應用呼吸機期間的腸內營養管理

崔文穎 殷志媛 李佳桐

【摘 要】目的：探討嬰幼兒體外循環術后應用呼吸機期間的腸內營養管理方法。方法：回顧性分析并總結2017年1月-12月128例行體外循環術后嬰幼兒的腸內營養管理。結果：通過護理團隊對腸內營養的精細化管理，明顯縮短ICU呼吸機使用時間及住院時間。該組嬰幼兒術后免疫力提高，組織修復能力增強，提高了手術成功率。結論：把握恰當的胃腸道營養時間，掌握正確的腸內營養方法，做好腸內營養并發癥的預防和處理，是改善胃腸道功能障礙，提高手術成功率的關鍵。

【關鍵詞】體外循環；呼吸機；腸內營養

【中圖分類號】R232 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

先天性心臟病患兒術前由于反復呼吸道感染、充血性心力衰竭等原因，普遍處于營養不良狀態。術后由于手術創傷、應激引起內分泌代謝紊亂，機體免疫力下降和組織修復延遲[1]。如何做好術后的腸內營養管理，提高免疫力，促進組織修復，提高手術成功率，成為監護醫護人員共同關注的話題。我科2017年1月-12月共收治先心病嬰幼兒128例。術后采用精細化的腸內營養管理，對腸內營養并發癥的預防及處理取得一定效果。現報告如下。

1 臨床資料

選擇2017年1月-12月在全麻體外循環下行心臟直視手術的嬰幼兒128例。其中男72例，女56例；體重2.8-15.8KG，平均10.42±3.78KG；年齡0-34月，平均12.58±8.57月。其中，室間隔缺損59例，房間隔缺損17例，法洛四聯征15例，房室間隔缺損10例，室間隔缺損合并房間隔缺損10例，肺靜脈異位連接7例，大動脈轉位5例，肺動脈閉鎖4例，右室雙出口1例。呼吸機使用時間17.53±22.98小時，ICU住院時間3.32±3.11天。

2 護理

2.1 腸內營養開始時間 先天性心臟病患兒術后胃腸道粘膜通透性增加，容易引起細菌移位。胃腸道喂養能夠盡快改善腸粘膜的形態學變化，幫助腸道粘膜的生理功能恢復[2]。因此，術后應早期給予腸內營養。有研究者[3]認為：對于超低出生體重兒合適的腸內營養開始時間，應在具有腸內喂養條件時的24h內進行，且越早越好。另有研究認為[4]：ICU顱腦損傷患者48小時內行腸內營養，能夠有效改善患者營養狀況。我科在患兒術后血流動力學穩定、無胃腸道出血的情況下，全麻清醒后6-8小時給予5-10ml白開水，觀察患兒是否出現惡心、嘔吐等反應。無上述癥狀術后第二日給予腸內營養支持；若血流動力學不穩定，則在穩定后24小時內給予腸內營養。該組患兒18例胃腸營養開始時間大于24小時。3例出現體重下降，2例低心排，1例多器官功能衰竭，可能與患兒本身病情相關。其余患兒均未出現營養不良狀況。

2.2 腸內營養方法 腸內營養方法一般分為持續性泵入和間歇性注入兩種方法。持續性泵入時患兒胃腸道得不到適當休息，間歇性注入時由于速度過快，量過多易引起嘔吐、腹瀉。我科采取間歇性注入與持續性泵入相結合的方式，即間歇性注入時采用微量注射泵持續泵入。即避免了注入速度過快引起的不良反應，又適合胃腸道生理現象，使患兒在最大程度上汲取營養，減少并發癥的發生。腸內營養物質溫度維持在38℃，喂養量由少漸多，營養液從白開水到5%葡萄糖過渡到母乳、配方奶等，間隔時間大于2-3小時。每次腸內營養前抽取胃液查看胃殘余量，若胃殘余量小于喂養總量的25%，則返還潴留，原量給足；若胃殘余量占25-50%，則返還潴留，余量給足，如果下頓未改善，則停喂一次；若胃殘余量>50%，則停喂一次，下個小時繼續觀察吸收情況。

2.3 并發癥的預防

2.3.1 腹瀉 腹瀉是腸內營養較常見的并發癥，該組患兒的發生率為9.38%。腹瀉不但影響腸內營養的應用效果，而且增加護理工作量[5]。腹瀉的發生率與腸內營養液的溫度、營養液的濃度、嬰幼兒是否對乳糖耐受等因素相關。當腹瀉發生時，留取便標本，及時送檢；準確記錄大便的顏色、性狀和量，準確記錄患兒液體出入量，注意觀察患兒皮膚的彈性及有無脫水表現。腹瀉嚴重者，暫停腸內營養。便后及時給予溫水清洗肛周，并涂氧化鋅軟膏，保持肛周皮膚的完整性。若患兒因乳糖不耐受引起腹瀉，應及時更換脫乳糖奶粉。

2.3.2 惡心、嘔吐 嬰幼兒胃多呈水平胃，賁門較松弛且關閉作用差，故腸內營養后容易發生嘔吐和溢奶。術后機械通氣的不適易引起惡心嘔吐。對于機械通氣的患兒，將床頭抬高15-20°，適當鎮靜，腸內營養前后1h內避免吸痰，減少刺激。

2.3.3 腹脹 腹脹可使膈肌抬高，影響肺換氣功能，延長呼吸機使用時間。因此，應對腹脹予以高度重視。腹脹發生時，可給予胃腸減壓、開塞露灌腸、肛管排氣、溫水袋熱敷、腹部順時針按摩等方法改善其癥狀。循環狀態穩定時，盡早撤離呼吸機。

2.3.4 誤吸 誤吸是嚴重而危險的并發癥。發生誤吸時，應立即停止腸內營養，行腸胃減壓，及時吸出氣管插管內胃內容物，同時清理口鼻腔內分泌物，此時不應因血氧飽和度下降而進行呼吸囊膨肺治療，以免胃內容物進入氣道深部引起吸入性肺炎的發生，加重患兒病情變化。

3 小結

全麻體外循環術后由于體外轉流、全身麻醉等原因可導致患兒胃腸功能障礙。要改善胃腸道功能障礙，除及時評估胃腸功能，給予相應處理外，主要是早期腸道內營養，以促進胃腸蠕動。在此期間，護理人員應掌握正確的腸內營養方法，預防并發癥的發生，為提高手術成功率提供保障。

參考文獻

丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科重癥監護手冊[M].上海：上海世界圖書出版公司，2015：93-94

楊婷.先天性心臟病嬰幼兒術后早期腸內營養支持的應用與護理[J].醫藥與保健，2014，（3）：119

陳多姿，程亞艷，魏敏，等.腸內營養開始時間對超低出生體重兒生長發育指標及消化功能的影響[J].護士進修雜志，2017，32（7）：585-588

秦海杰.ICU重癥顱腦損傷患者行早期腸內營養支持對營養狀況和并發癥的影響[J].臨床研究，2018，26（1）：25-26

Heidegger CP，Graf S，Perneger T，et al.The burden of diarrhea in the intensive care unit（ICU-BD）.A survey and observational study of the cargivers opinions and workload[J].Int J Nurs Stud，2016，59（3）：163-168.