淺析社區居民健康檔案在社區慢性病管理中的作用

李火坤

【摘 要】目的：探討健康檔案在社區慢性病管理中的應用效果。方法：對照組僅根據醫囑用藥治療，未實施任何社區管理措施；研究組在遵醫囑用藥基礎上建立健康檔案，給予必要的社區管理。對兩組高血壓患者在本次研究前后血壓及依從性的變化情況進行統計學分析并得出結論。結果：兩組高血壓患者給予不同管理措施后舒張壓及收縮壓均較治療前有所下降，但研究組下降效果更為理想；研究組完全依從率高達80.22%，顯著高于對照組完全依從率27.47%，對比結果具有統計學意義（P<0.05）。結論：社區慢性病管理小組利用健康檔案對慢性病患者提供針對性的服務措施，可顯著提高其療效及預后，利于其遵醫囑用藥治療，保障其生活質量及生命安全。

【關鍵詞】：健康檔案；慢性病管理；應用效果

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）19--01

慢性病是指起病隱匿、病情遷延不愈、病程長、無傳染性特征且病因復雜的一類疾病，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等。本文將于2017年8月1日至2018年8月1日期間對廣州市赤崗街社區182例高血壓患者給予臨床研究，探討社區居民健康檔案在社區慢性病管理中的效果，為提高患者療效及預后提供相關依據，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 182例高血壓患者中男性93例、女性89例，年齡49至88歲，平均年齡（62.13±1.78）歲，臨床分級：1級43例、2級108例、3級31，合并癥：糖尿病29例、冠心病17例。按照抽簽方式將182例高血壓患者隨機分為研究組與對照組（每組91例），兩組上述資料（性別、年齡、臨床分級、合并癥、例數等）對比P>0.05，具有臨床可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組僅根據醫囑用藥治療；研究組在遵醫囑用藥基礎上建立健康檔案，給予有效的社區管理方法（如建立高血壓自我管理小組，教會患者進行血壓自我監測等）。記錄兩組高血壓患者本次研究前后血壓（舒張壓、收縮壓）及依從性[分為完全依從（無不遵醫囑治療情況）、不完全依從（不遵醫囑治療次數少于遵醫囑治療）、完全不依從（不遵醫囑治療次數多于遵醫囑治療），私自更改服藥種類、數量、時間等均屬于不遵醫囑治療]變化情況，給予統計學分析并得出結論。

1.2.2 健康檔案及社區管理 ①詢問詳細患者病史及用藥史，記錄其近期（于本次研究前一個月內）血糖、血常規、尿常規、肝腎功能、血脂、體質量指數、心電圖等各項臨床檢查結果；②掌握患者生活習慣，如吸煙史、飲酒史、飲食情況（脂肪、鈉鹽攝入量）及運動量等；③利用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評估患者心理狀態，若判斷為焦慮或抑郁應查找發生原因，如對疾病不了解、過度擔心臨床療效、無法獲得家人支持等；④組建社區高血壓自我管理小組，根據上述資料建立個人健康檔案使社區慢性病管理人員準確掌握患者身體實際情況，根據健康檔案制定針對性的社區管理措施；⑤運動量不足者應及時給予運動指導，根據其身體機能選擇合適運動量及運動方式，主要為慢跑、散步、游泳等有氧運動；⑥未合理膳食者提供日常飲食指導，如減少脂肪及鈉鹽攝入量，飲食原則應以清淡易消化為主，富含人體所需營養物質；⑦提供正確心理干預措施，如講解疾病相關知識、例舉治療成功病例、指導家屬積極配合患者治療等，提高患者治療自信心及積極性；⑧陳述患者未遵醫囑治療可能造成的后果，提高其治療依從性；⑨及時糾正患者的不良生活習慣，如戒煙、限酒等，告知患者勞逸結合及保持樂觀心態對治療的積極意義；⑩設立咨詢處或咨詢熱線，及時解答患者疑問并提供治療及生活指導；⑾不定期上門或電話回訪，掌握患者近期疾病治療情況，發現問題并及時糾正。

1.3 統計學方法 用SPSS13.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗（由表示），計數資料采用X2檢驗，若P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血壓 兩組高血壓患者給予不同管理措施后舒張壓及收縮壓均較治療前有所下降，但研究組的下降效果更理想，對比研究結果具有統計學意義（P<0.05），具體見表1。

2.2 依從性 兩組高血壓患者于本次研究前治療依從性對比結果無統計學意義（P>0.05），給予不同社區管理措施后，研究組完全依從率高達80.22%，顯著高于對照組完全依從率27.47%，對比結果具有統計學意義（P<0.05），具體情況見表2。

3 討論

高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等臨床常見慢性病目前尚無有效治療措施，暫時只能通過藥物控制病情，患者需終身服藥治療，對其身心健康均造成嚴重傷害，部分患者治療依從性較差，甚至出現排斥治療等異常情況，影響其療效及預后。近年來，隨著人們生活環境、行為生活方式等因素變化，慢性病發生率呈明顯上升趨勢，已引起廣大衛生工作者高度重視。有研究顯示 [1]，社區是慢性病患者主要生活區域，加強社區慢性病管理工作將使患者獲得隨時性的治療支持，有利于改善其依從性及療效。但本文研究可知，對照組高血壓患者僅給予常規社區管理措施，其血壓改善效果并不理想，治療依從性較差。

健康檔案是反應患者疾病、生活及心理等情況的準確資料，由于患者間存在個體差異，社區工作者應根據其健康檔案評估患者實際情況，從而制定針對性的社區管理措施，有利于使其獲得更為有效的管理效果 [2]。本文中研究組高血壓患者制定健康檔案后，由社區慢性病管理小組根據患者實際情況提供正確干預措施，其血壓較研究前及對照組均顯著降低，依從性則顯著高于對照組，與蔡敏 [3]等人研究結果相符。

綜上所述，社區慢性病管理小組利用健康檔案對慢性病患者提供針對性的服務措施，可顯著提高其療效及預后，利于其遵醫囑用藥治療，保障其生活質量及生命安全，值得今后實際工作中推廣應用。

參考文獻

李紹奎，楊金俠，李霞，等.構建我國慢性病防治體系的思考[J].現代預防醫學，2013，35（5）：890-891.

張瑞橋，周勝勛. 社區慢性病管理[J].中外醫療， 2014， 26（6）： 115-117.

蔡敏，粱斌.健康檔案管理中的問題與對策[J].中國全科醫學雜志，2014，10（3）：250.