探討膽囊腺癌膽囊切除術后與凝血異常的相關性

張倩

【摘 要】目的 探討膽囊切除術后與凝血異常的相關性。方法 對一例膽囊腺癌膽囊切除術后致凝血異常的患者資料進行分析。 結果 本例患者為膽囊切除術后長期放置膽總管引流管，每日引流出500—700mL墨綠色膽汁，考慮膽汁缺乏引起脂溶性維生素吸收障礙導致維生素K依賴性凝血因子缺乏，入院后給予冷沉淀、血漿、維生素K輸注，糾正凝血異常，保護臟器、堿化尿液級抗感染等治療后康復出院。結論 膽囊切除術后可導致凝血功能紊亂。

【關鍵詞】膽囊切除術后； 凝血異常；維生素K；相關性

【中圖分類號】R735.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）19--02

凝血功能是指使血液由流動狀態變成不能流動的凝膠狀態的過程，實質就是血漿中的可溶性纖維蛋白原轉變不溶性的纖維蛋白的過程。凝血功能檢查主要包括血漿凝血酶原時間（PT）及由PT計算得到的PT活動度、國際標準化比值（INR），纖維蛋白原（FIB），活化部分凝血活酶時間（APTT）和血漿凝血酶時間（TT）。臨床上惡性腫瘤患者出凝血功能障礙得不到及時恰當的診療兒導致病情加重，甚至死亡。現將我科收治的一例膽囊腺癌膽囊切除術后凝血異常患者的診治過程報告如下。

1 臨床資料

患者，女，61歲，因“左側大腿腫脹疼痛3天，四肢瘀斑2天”于2014年6月14日入院。3天前活動后出現左側膝關節疼痛，無發熱，無盜汗，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉，無血尿，無便血。就診于扶風縣人民醫院行凝血檢查提示PT﹥50sec，APTT 88.7sec 。血常規示：HGB 96g∕L，肝腎功未見明顯異常。左側下肢血管B超提示左側大腿肌肉層血腫形成，經我科醫師會診后考慮“凝血異常原因待查”，遂收入我科。患者近期未接觸農藥、華法林等藥物，飲食差，大小便正常。查體：全身皮膚無黃染、皮疹，四肢可見大片陳舊性及新鮮瘀斑，左側大腿內側可見一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。右上腹可見一根膽總管引流管，引流出700mL墨綠色膽汁。心肺查體無明顯異常。入院后急查血常規及凝血系列，結果回報：WBC 9.15×10E9∕L，NEUT 7.34×10E9∕L，HGB 96g∕L，PLT 151×10E9∕L，PT 149.2sec，PTA 4%，INP 13.94，APTT 88.7sec，Fib 3.14 g∕L，，TT 12.8sec。

2 診斷及依據

2.1 初步診斷：⑴ 凝血異常原因待查 ①維生素K缺乏？ ②彌漫性血管內凝血？ ⑵膽囊腺癌術后

2.2 診斷依據：⑴老年女性。 ⑵主因“左側大腿腫脹疼痛3天，四肢瘀斑2天”入院。 ⑶全身皮膚無黃染、皮疹，四肢可見大片陳舊性及新鮮瘀斑，左側大腿內側可見一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。 ⑷血常規及凝血系列，結果回報：WBC 9.15×10E9∕L，NEUT 7.34×10E9∕L，HGB 96g∕L，PLT 151×10E9∕L，PT 149.2sec，PTA 4%，INP 13.94，APTT 88.7sec，Fib 3.14 g∕L，，TT 12.8sec。風濕三項：正常。肝腎功電解質：TBIL 32.82umol∕L，BC 9.9 umol∕L，BU 22.92 umol∕L，，K 2.96 mmol∕L。乙肝五項：正常。腫瘤標志物：正常。艾滋、梅毒抗體：正常。尿常規：尿潛血1+，尿紅細胞定量 35.4∕ul。自身抗體ANA譜：正常。

2.3 擬診分析：⑴維生素K缺乏 支持點：PT及APTT均延長，四肢可見大片陳舊性及新鮮瘀斑，左側大腿內側可見一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。患者于2004年12月行“膽囊切除術”術后病理示“膽囊腺癌”，未進行化療，患者膽囊切除術后長期放置膽總管引流管，每日引流出500—700mL墨綠色膽汁，考慮膽汁缺乏引起脂溶性維生素吸收障礙導致維生素K依賴性凝血因子缺乏，應完善凝血因子全套明確診斷。⑵彌漫性血管內凝血 支持點：PT及APTT均延長，左側大腿內側可見一5cm×5cm大小血腫，觸痛明顯。 不支持點：血常規示血小板正常。

3 治療方法

入院后醫囑給予5%葡萄糖+維生素K1 30mg靜滴1次∕日，給予輸注冰凍血漿及沉淀給予注射用頭孢替安 2g 2次∕日抗感染，避免左側大腿血腫發生肌肉血腫感染，給予復方亞鐵葉酸片 2片 3次∕日，維生素C 2片 3次∕日口服。患者左側大腿腫脹疼痛與肌肉間血腫導致組織水腫壓迫神經有關，鑒于患者凝血異常，禁用水楊酸類止痛藥物，給予鹽酸曲馬多緩釋片止痛治療。因患者凝血嚴重異常，存在重要臟器出血的高風險，遂給予報病重。并完善腫瘤標志物、自身抗體ANA譜、風濕三項及凝血因子全套。護理方面：①預防出血：給予留置針輸液，避免反復穿刺，拔針后按壓時間大于10分鐘，囑患者禁止下床活動，床上大小便，床上緩慢翻身，飲食勿食堅硬、刺激、帶刺食物，進食清淡、潔凈、易消化食物。②消炎去腫：患者左側大腿血腫皮溫高，觸之硬，給予50%硫酸鎂溶液濕敷消炎去腫。

4 結果

經治療后復查血常規、凝血系列，結果示：FDP 13.3ug∕mL，DD 1.109 ug∕mL，WBC 4.98×10E9∕L，NEUT 2.98×10E9∕L，HGB 83g∕L，PLT 166×10E9∕L，凝血四項恢復正常。患者四肢大片陳舊性瘀斑及新鮮瘀斑較前明顯消退，左側大腿內側血腫疼痛消失，腫脹較前緩解。好轉出院。

5 討論

維生素K是維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、血漿凝血抑制物（蛋白C、蛋白S）谷氨酸殘基γ-羧基化的重要輔酶，維生素K缺乏時，上述凝血因子的合成、激活受到顯著抑制，引起各種出血表現。維生素K1于遠端小腸主動轉運吸收，維生素K2在末端回腸及結腸被動擴散吸收，均需膽汁、胰液參加，并與乳糜微粒結合，由淋巴系統轉運至全身，儲存于肝臟、腎上腺、肺、骨髓、腎等器官，儲存量不多。以葡萄糖醛酸衍生物的形式自尿中排泄。影響腸道吸收因素較多，液體狀石蠟、其他脂溶劑、輕瀉劑可明顯減少維生素K的吸收，長期腹瀉脂肪吸收障礙，或膽管阻塞患者，常致維生素K缺乏。因此膽囊切除術后可致膽汁缺乏，從而影響維生素K的吸收，導致凝血異常。

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