取消藥品加成后公立醫院精細化成本管理新思路

李亞楠

摘 要：2017年8月31日，藥品零加成政策在鄭州市公立醫院全面實施，給鄭州市公立醫院的運營帶來了巨大影響。醫療收入縮水，政府補償不到位，醫保資金嚴重不足，造成醫院收入大幅下滑；人力成本上升，醫療資源消耗大，使得醫院成本居高不下。取消藥品加成帶來的收入減少與成本控制問題，迫使醫院不得不轉變管理思路，從只重視增收，到“開源節流”并重，走精細化成本管理之路。本文從分析取消藥品加成對醫院造成的影響出發，分析醫院成本管理中存在的問題，最后提出精細化成本管理新思路。

關鍵詞：藥品加成；公立醫院精細化；成本管理

2017年8月31日，由鄭州市政府印發的《鄭州市公立醫院綜合改革實施方案》正式落地實施，全面取消藥品加成，給醫院造成的直接影響就是經營收入減少，醫院要想保證醫療服務活動正常開展，必須“開源節流”，這就要讓醫院必須重視成本管理，改變過去的粗放式成本管理模式，走精細化成本管理之路。

取消藥品加成給醫院帶來的嚴峻挑戰

醫院收入嚴重下滑與提高醫療服務水平的矛盾

取消藥品加成后，根據各大醫院財務報表顯示，近一半以上的醫院，收入有較大幅度下滑，通過醫療服務價格調整本身對醫療收入的補償不到90%。

價格補償不足，政府補償資金不到位，醫保資金緊張，返還不及時，使醫院經營發展陷入兩難的境地。一方面，醫院要滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，需要不斷地提高診療技術水平，購置先進的診療設備，這都需要大量的資金支持；另一方面，取消藥品加成，直接減少醫院的純收入，造成資金緊張，醫院在經營發展上捉襟見肘。

醫生收入水平下降，醫務人員工作積極性降低

取消藥品加成后，直接割裂了醫生與藥品供應商之間的利益紐帶，對規范醫務人員行為及引導其合理用藥具有重要作用。但是，由于藥事服務收費并沒有在此次醫改的范圍內，藥品零加成直接導致了醫院總收入降低，特別是對醫院級別低、醫療服務手段少、對藥品收入依賴大的醫院沖擊更大。醫院總收入下降，直接導致醫生個人收入水平降低，再加上灰色收入來源的阻斷，醫務人員工作積極性受到很大影響，很多醫院面臨著人才流失的危機。

改變了醫院的收入結構，醫院面臨降低藥占比壓力

河南省新醫改方案的實施，對醫院藥占比提出了更高的要求，從醫改前的42%降低到30%。以醫院年收入1億，取消藥品加成損失由其他醫療服務價格調整彌補90%來計算，醫院藥占比可由42%自行下降到37%，另外7個百分點需要通過醫院努力改善收入結構來降低。

另外，由于藥品價格下降，醫院藥品比社會藥店便宜，患者更傾向于到醫院來開藥，降低藥占比難度更大。在現有的按項目收費的體制下，為了不突破藥占比紅線，很多醫院往往會通過多開檢查單來解決降低藥占比的問題，導致醫療費用的不合理增長，醫保拒付增加。

公立醫院成本管理現狀

成本管理意識欠缺

公立醫院是享受一定財政補貼的社會公益性事業單位，其經營目的是最大限度地滿足人民群眾的醫療需求，并承擔起疫病防治、災難救助等社會責任，盈利并不是其最主要的目標。因此，公立醫院從發展戰略制定到經營管理過程，更加注重醫療水平的提高和科研技術的發展，缺乏成本管理意識，資金浪費嚴重，成本預算編制和執行比較隨意，有時甚至為了不讓下一年度財政補助縮水，出現“狠花”預算的情況。

成本管理體系不完善

完整的成本管理體系要包括成本預算、成本核算、成本控制、成本分析與成本考核，每個環節缺一不可。然而目前，各大醫院存在諸多成本管理問題，如成本管理意識淡薄，成本管理組織構架欠缺，成本管理制度不完善，成本預算過于粗放，成本控制難以落實等等。這些問題不解決，成本管理就只能是一句空話。

成本管理考核機制不健全

績效考核是落實管理責任和效果的最直接、最有效的手段。而目前，大多數公立醫院的績效考核多注重工作量、業績指標，缺少對成本效益和成本責任的考核指標，沒有對成本責任履行情況的獎罰措施，導致成本管理的效果難以落實，醫院成本浪費嚴重，成本效率低下。

精細化成本管理的內涵和特點

在公立醫院實行精細化成本管理，就是要以患者為出發點，以提供的醫療服務價值增值為導向，從整個醫療服務的全過程上來進行成本管理。精細化成本管理具有以下三個特點：

第一，全面性。將醫院運營過程中的所有環節納入精細化管理體系，不斷地改進流程和方式方法，消除不增值作業，加強節約，杜絕浪費，提高成本效率。

第二，全過程性。醫療服務過程中的每一個環節不是孤立存在的，而是一個相互聯系的統一整體，精細化成本管理的目的是實現整個醫療服務鏈的成本降低，需要各環節的有機協調與配合才能夠實現。

第三，全員性。精細化成本管理需要全體員工的共同參與才能實現。只有提高全體員工的成本管理意識，將成本責任寫進崗位職責，落實到每一位員工，才能從源頭上實現成本的節約和管控。

取消藥品加成后公立醫院精細化成本管理新思路

轉變經營思路，提高精細化成本管理意識

精細化成本管理要想順利實施，必須得到醫院“一把手”的高度重視與支持，以及全體職工思想和行動的高度統一。取消藥品加成后，大量開藥不僅不會再為醫院帶來任何盈利，而且會占用醫保額度，占用大量人力資源、倉儲資源、管理資源，增加醫院成本負擔。公立醫院從“一把手”開始到全體職工，必須對此要有清楚認識，加強資源合理配置和有效利用，重視成本節約和成本管控，走精細化成本管理之路。

實行成本歸口管理，嚴格進行成本考核

成本歸口管理又稱為成本管理責任制，是將醫院成本目標先按照歸口部門進行分解和管理，然后再下達到各執行科室。實施成本歸口管理，有利于安排成本預算，嚴控費用報銷，明確成本責任，落實成本考核。

實行成本歸口管理的第一步就是要明確歸口部門的成本責任，即歸口部門需要對哪些成本負責，要負哪些責任。一般情況下，將醫院職能科室設為成本管理歸口部門，如院辦對業務招待費、差旅費、辦公費、宣傳費負責；人事科對人才招聘及人力資源成本負責；總務科對水電、燃氣、保安保潔、普通維修費負責，等等。

明確各歸口部門責任成本后，確定其管理職責，包括成本預算、報銷審批、成本控制、成本考核。歸口部門要根據醫院年度目標及業務發展戰略做好責任成本的總預算，然后分解到各執行科室；嚴格預算執行，必須做到“無預算，不審批”“無審批，不支出”；要建立規范的成本預算調整審批流程，不得隨意調整預算；要嚴格進行成本考核，加大獎懲力度，與績效考核掛鉤。

推進醫院綜合信息平臺建設，提高精細化成本管理效率

精細化成本管理具有參與面廣、操作復雜、專業性強等特點，要求必須加強成本管理的信息化建設。要盡快建立和完善HRP 資源管理平臺，將醫院的財務管理、物流管理、資產管理、醫療管理、護理管理、人力資源管理、績效管理等全部納入HRP平臺管理，實現數據集成、信息互聯和資源共享，提高數據統計準確性與及時性，為決策、分析、考核提供有力的數據支持。信息化平臺的建設，是醫院降低管理成本，提高成本效率和資源利用率的重要舉措，也是精細化成本管理的必然要求。

打造成本管理團隊，培育精細化成本管理文化

首先，醫院應當培養成本管理專業化人才梯隊，引進和培養優秀會計專業人才，做好精細化成本核算，落實成本管理責任。其次，要積極宣傳精細化成本管理思想，對全院職工進行精細化成本管理教育和培訓。再次，建立有效信息傳遞和溝通機制，及時解決成本管理中出現的問題。最后，要由院領導帶頭，鼓勵每一位職工為提高成本管理效率獻計獻策，營造精細化成本管理的文化氛圍，這樣，才能使精細化成本管理真正發揮其效果。

結語

取消藥品加成，為醫院成本管理敲響警鐘，醫院要引入現代企業管理理念和方法，積極推動成本管理精細化建設，建立健全成本管理體系，使精細化成本管理成為醫院的核心競爭力，才能緊跟時代步伐，盡快建立起現代醫院管理制度，更好地為社會提供醫療服務。

（作者單位：河南省職工醫院）

【參考文獻】

[1]肖麗.藥品零差價政策下的醫院成本管理[J].中國管理信息化，2017（14）.

[2]金國強.醫院成本管理精益化研究[J].企業改革與管理，2017（05）.

[3]段智文.取消藥品加成對醫院的影響及其思考[J].衛生經濟研究，2014（06）.

[4]梁文靜.精細化管理視角下公立醫院成本管控優化策略研究[J].行政事業資產與會計，2017（01）.