傷寒論—第131條之我見

管慧 吳彬 宋超

【摘 要】歷來對《傷寒論》第131條“痞”的解釋基本一致，而對“病發于陽”和“病發于陰”爭議頗大。本文通過對“痞”含義的重新解讀來談談筆者對于“病發于陽”和“病發于陰”的理解。

【關鍵詞】傷寒論；痞；臟結

【中圖分類號】R254 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

1 《傷寒論》“痞”之含義

《傷寒論》“痞”有兩種含義，其一為心下痞，即痞證，如149條半夏瀉心湯、第157條生姜瀉心湯、第158條甘草瀉心湯主癥均為心下痞硬，主要指心下胃脘部痞塞滿悶之感，病機為脾胃受損，水濕中阻，升降失職，氣機痞塞。其二為痞塊，即藏結，如第167條“病脅下素有痞，……此名藏結。死。”，指病人脅下素有積聚痞塊，并連至臍旁，疼痛牽引到少腹的病癥，病機為邪結于臟，陽虛而陰濁凝結[1]。

2. 第131條“痞”之含義

《傷寒論》第131條：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。”本條主要說明“結胸”與“痞”是由不同病證誤用下法形成的。對于“結胸”與“痞”的成因“病發于陽”、“病發于陰”，歷來眾說紛紜。如張隱庵認為：“病發于陽者，發于太陽也，病發于陰者，發于少陰也”；舒馳遠認為：“發于陽，為風傷衛”，“發于陰，為寒傷營”；錢天來認為：“發于陽者，邪在陽經之謂也。發于陰者，邪在陰經之謂也”；也有醫家認為：“病發于陽”，是發于太陽，“病發于陰”，是發于太陰或少陽。等等。對于“痞”的看法基本一致，認為此處“痞”即“痞證”。病發于陽，誤用下法，致使表熱內陷，與胸脘痰水相結，遂成熱實結胸；病發于陰，即使下之亦無熱邪可入，不會形成結胸，而有形成痞證的可能。

以“痞證”解釋本條，文義上姑且可通。但是當把本條放到全文中去理解，確有不妥。論中第134、137條明確地指出，結胸是由太陽病誤治形成的；第149條指出結胸是由柴胡證誤治形成的；第150條指出：“太陽少陽并病，而反下之，成結胸”。而論中第151、157及164條，又明確地指出，痞證形成之前的原有病證是太陽病；第149條指出柴胡證誤下后成痞證；第158條指出：“傷寒中風，醫反下之”，成痞證。綜觀以上各條，說明痞證和結胸形成之前的原有病證可以完全相同。[2]既然痞證和結胸可以由相同病證誤治而成，又怎能以此區分“病發于陽”與“病發于陰”呢？所以這里把“痞”理解為“痞證”與仲景原意不符。

筆者認為，本條的“痞”當作“痞塊”即“臟結”理解。按照論中結胸與臟結的成因，“病發于陽”、“病發于陰”當作“陰證”、“陽證”理解。“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸”，是指陽氣宿盛之人，感受外邪，本該汗法，誤用下法，致使表熱內陷，與胸脘痰水相結，遂成熱實結胸；“病發于陰，而反下之，因作痞也”，是指久病臟寒，感受外邪，理應溫補，誤用下法，導致陽氣更虛，陰寒凝結，氣血結聚成痞塊。如第273條“太陰之為病，……，若下之，必胸下結硬。”此外論中第128、129、130三條的重點是論述熱實結胸證與臟結證的鑒別。結胸與臟結，均屬結證，癥狀表現亦頗相似，但寒熱虛實卻大不相同，故需認真鑒別[3]。第131條討論結胸與臟結的不同成因，是對第128、129、130三條的延續。如此理解，既不失仲景原意，又切合于臨床。

參考文獻

姜建國，顧武軍，李宇航等.傷寒論.第1版.北京市：中國中醫藥出版社，2004：129-130.

劉自平.《傷寒論》第131條析疑.四川中醫，1987，5：2-3.

姜建國，顧武軍，李宇航等.傷寒論.第1版.北京市：中國中醫藥出版社，2004：138.