責任制整體護理模式下縣級婦幼保健機構護理評估單的應用體會

李秋云

【摘 要】 目的 探討責任制整體護理模式下縣級婦幼保健機構護理評估單的設計與應用。方法 對我院護理評估單的設計及應用過程進行介紹，討論應用過程中存在的問題和應對策略。 結果 不斷優化各種護理評估表單，可以縮短護士書寫時間，提高工作效率，提高患者對護理服務的滿意度，確保患者安全。結論 護理病歷無論以何種格式記錄，均應達到全面、客觀、準確、及時，符合醫療護理文件書寫要求；通過不斷優化護理病歷的各種表單，可以不斷提高護理服務質量，確保患者安全。

【關鍵詞】責任制整體護理 護理病歷 護理評估單

【中圖分類號】R472.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

我院作為一家縣級三級乙等婦幼保健機構，如何體現和提升優質護理服務示范工程活動的內涵——更好地落實責任制整體護理，對我們提出了更高的要求。責任制整體護理工作的主要內容包括護理病歷的書寫。護理病歷作為護理文件的重要組成部分，是執行護理程序、實施整體護理不可或缺的文件。我國目前護理病歷的書寫限于住院病人，包括入院護理評估單（表）、護理計劃單、護理記錄單和健康教育計劃等，除護理記錄單的格式和書寫方法有明確的要求外，護理病歷的其他部分，則由各地區、各醫療機構根據實際情況自行決定，未做統一要求，也尚未形成統一的格式【1】。基于國家衛健委對護理病歷的其他部分如入院護理評估單（表）等未做統一要求，現將我院護理病歷中的各種評估單設計與應用體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 各種護理評估單的設計過程

護理評估單是護理文書資料中的主要組成部分，評估是整個護理程序的基礎，同時也是護理程序中最為關鍵的步驟【2】。評估是否全面、準確，直接影響護理診斷的準確性及護理計劃的制訂和實施，因此，護理評估單的設計顯得尤為重要。最初，我院的入院評估單未對患者的跌倒/墜床風險、壓瘡風險、導管風險、誤吸風險、疼痛、生活自理能力等進行必要的評估和動態評估。隨著2014版綜合醫院等級評審標準及優質護理服務評價標準（2014版）的出臺，對護理病歷的書寫也提出了更高的要求。護理部多次派護理骨干參加省市級婦幼機構的相關培訓，通過借鑒同級或上級婦幼保健機構的護理評估單，并根據我院的實際情況及專科特點，先后于2015年和2018年分別對我院的入院護理評估單和各種評估單進行了修訂，實現了護理評估單從無到有，從不完善到比較完善，從復雜化到簡單化的過程。

1.2 各種護理評估單的應用實踐

過去的入院評估單為兩頁，內容較多，通過修訂后，全部調整為一頁，并將自理能力評估單作為入院評估單的第二頁，便于對自理能力進行動態評估；對跌倒/墜床、壓瘡風險、疼痛評估等評估單的評估量表及再評估時間均進行了修訂，使其更科學、更適用臨床；結合新生兒科科室特點對新生兒的入院評估單與風險管理單進行了整合和修訂，調整格式為表格式，一目了然。

2 結果

責任制整體護理模式下，縣級婦幼保健機構的護理評估單應根據各個醫院的情況及專科特色來設計，在應用過程中，應根據臨床科室具體情況及需求及時修訂。通過不斷優化護理評估單等表單，盡可能縮短了護士書寫的時間，提高了工作效率；通過護士填寫《入院護理評估單》拉近了護患之間的距離，在使用《入院護理評估單》后患者對護理滿意度明顯上升，護患關系更加和諧【3】。通過實施責任制整體護理及護理評估制度，護士可以從中學習到許多知識，并不斷提高安全防范意識；科學、準確、客觀、全面的對患者進行評估，可以為醫療護理工作提供可靠、真實的資料，護士可以根據患者存在的護理問題或潛在的護理問題制定個性化的護理計劃和實施個性化的護理措施，減少或杜絕因評估、護理、觀察不到位導致的護理不良事件的發生，從而不斷提高護理服務質量，保證患者安全。

3 討論

3.1 對責任制整體護理與護理程序的認識

責任制整體護理是以患者為中心，將整體護理與責任制結合起來的新型護理工作模式，由責任護士對直接分管的患者履行全面、全程、專業、人性化的優質護理服務。整體護理在具體實踐過程中是以護理程序為思考和工作的框架。護理程序是一種科學地識別、確認和解決護理對象現存的或潛在的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統、全面、整體護理的護理工作方法。護理評估是護理程序的第一步，是整個護理程序的基礎，其根本目的是找出要解決的護理問題，包括收集資料、分析整理資料、記錄資料。記錄資料是完整評估的最后部分，目前資料記錄并無統一格式，一般可根據資料收集時分類的方法，自行設計表格記錄或在已設計好的護理入院評估單上進行填寫。但無論以何種格式記錄，均應達到全面、客觀、準確、及時，符合醫療護理文件書寫要求【4】。

3.2 護理評估單應用的優點

耿秀娟等充分肯定了表格式護理評估單應用的可操作性強，節約護理文書書寫時間【5】；陳輝等對應用新版護理評估單可提高護理質量和護理工作效率進行了肯定【6】。婁慶梅等指出，評估單設計合理可節約時間，起到提高患者及護理人員滿意度的作用，高危因素的全面評估可保障患者安全【7】。

3.3 護理評估單應用中存在的問題

3.3.1 在使用各種評估單初期，護理人員不熟悉表單內容及填寫方法，覺得不習慣，填寫速度也較慢，同時各種評估表單的眉欄均手工填寫，每張表單上都要填寫患者的基本信息，短時間內可能增加了護理人員書寫的時間。

3.3.2 護理人員對各種表單內容的理解不一樣，有時判斷有誤差、不準確，比如壓瘡、跌倒墜床、自理能力的評估，評出的分可能與病情不相符。

3.3.3 有時護理評估未體現動態的評估、觀察、護理、效果評價。

3.3.4 對評估的頻次、時機把握不準。

3.4 對策

3.4.1 護理部及時制定各種表單的填表說明，并層層培訓，使護理人員知曉、熟悉如何評估和填寫，盡可能縮短護士書寫時間。

3.4.2 隨著醫院信息化進程的飛速發展，護理病歷的電子化已成為醫院信息化發展的必然趨勢【1】。加快我院信息化建設步伐，滿足護士移動辦公的需求，不斷提高護理工作效率。

3.4.3 加強護理人員三基理論知識的學習，提高評估與觀察病人的能力。

4 結論

護理病歷無論以何種格式記錄，均應達到全面、客觀、準確、及時，符合醫療護理文件書寫要求；不斷優化護理病歷的各種表單，可以縮短護士書寫時間，提高工作效率，可以不斷提高護理服務質量、患者對護理服務的滿意度、護士安全防范意識，確保患者安全。

參考文獻

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