腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療腹股溝復發疝的臨床分析1(附47例報告)

馬 銳，蔣會勇，郭一君，王洪洋，張雪峰

(中國人民解放軍沈陽軍區總醫院，遼寧 沈陽，110016)

腹股溝疝是常見的外科疾病之一，目前手術仍是最有效的治療方法。文獻報道[1]，腹股溝疝修補術后的復發率為1%～17%。導致腹股溝疝修補術后復發的因素很多，包括患者因素與醫生因素，復發后應再次手術治療[2]。腹股溝復發疝的治療有多種術式可供選擇，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)是其中之一。現回顧分析2014年2月至2017年1月沈陽軍區總醫院采用TEP治療47例腹股溝復發疝患者的臨床資料，以探討TEP治療腹股溝復發疝的臨床效果及手術技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2月至2017年1月沈陽軍區總醫院采用TEP治療47例腹股溝復發疝患者，其中男39例，23～81歲，平均(56.4±14.7)歲；女8例，42～59歲，平均(52.3±6.4)歲。均為單側疝復發，其中合并對側新發疝7例。前次手術為疝囊高位結扎及縫合修補21例、Lichtenstein修補11例、網塞修補9例、腹膜前UHS修補4例、腹膜前PHS修補2例。復發時間2個月～20年，中位復發時間3年。

1.2 手術方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規術區皮膚消毒鋪巾，取臍下1 cm處偏患側做約1 cm切口，切開皮膚及皮下，打開腹直肌前鞘顯露腹直肌，拉鉤拉開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙[3]。觀察孔位于臍下偏患側，兩個操作孔分別位于臍下略偏對側8 cm及患側平臍稍偏下方腹直肌外側緣。3枚套管置入完畢。常規建立氣腹，置入30°腹腔鏡，在腹腔鏡直視下用兩枚器械修整初步分離的間隙，同時找到正確的Retzius間隙。首先分離Retzius間隙，直至恥骨后2 cm，再向患側分離Bogros間隙。仔細辨認解剖結構，細致分離。如遇腹膜與腹壁或補片、網塞粘連，無法分離，則采用主動腹膜切開法[4]，于粘連邊緣切開腹膜，切除補片及網塞容易切除的部分；無法切除的部分則曠置；切開的腹膜待分離后縫合。腹膜前間隙分離后處理疝囊，如果疝囊無粘連，則完全剝離；如果粘連嚴重，則結扎后橫斷、遠端曠置。精索腹壁化后植入補片，覆蓋整個恥骨肌孔。用器械抵住補片，直視下緩慢放氣。縫合切口，術畢。

2 結 果

47例手術均獲成功，無一例中轉開放，手術時間平均(62.7±13.4) min，出血量平均(8.6±3.2) ml，無副損傷發生。術后發生皮下氣腫4例，未處理后自行吸收；血清腫5例，其中4例自行吸收，1例經局部抽吸后痊愈；1例尿潴留，經留置尿管及藥物治療后痊愈。術后隨訪，無再次復發、持續性疼痛、局部異物感、補片感染、切口感染發生。

3 討 論

對于腹股溝復發疝的治療，后入路腹腔鏡疝修補術具有明顯的優越性[5]。腹腔鏡復發疝修補避免了解剖前入路手術遺留的瘢痕、粘連及局部紊亂的結構，明顯減少了創傷、術后并發癥的發生[6]。腹腔鏡疝修補術包括：腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、TEP、腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)3種。TAPP與IPOM具有一個共同的缺點，即需要在腹腔內施術，術后容易造成腹腔粘連、腸梗阻，且IPOM采用的腔內型防粘連補片價格較貴，成本較高[7]。TEP不進入腹腔，對腹腔的正常生理狀態不產生干擾，且費用相對低廉。文獻報道[8]，TEP需要分離的腹膜前間隙相對較大，對于原有補片植入尤其網塞植入患者，難以分離，且很難保持腹腔完整及維持滿意的操作空間，不適于大部分復發疝的治療。本組共行47例TEP，其中包括前次手術行網塞修補9例、腹膜前修補6例，手術過程均順利，術后效果滿意。只要掌握相關手術技巧、技術要點，完全可克服TEP的缺點，充分發揮其優勢。TEP治療腹股溝復發疝的技術要點包括：(1)腹膜前間隙的建立：對于TEP，建立正確的腹膜前間隙是手術成功的關鍵。本組均采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙，優勢明顯。如采用推鏡法建立腹膜前間隙，推鏡時無法直視建立過程，完全依靠術者的經驗及手感，且腹膜前間隙已初步建立后再置入器械操作。復發疝尤其前次行網塞或腹膜前修補的患者，由于腹膜前組織、腹膜會產生一定范圍的粘連，影響腹膜前間隙的建立。而采用逆向穿刺法，建立腹膜前間隙前已置入操作Trocar，直視下用器械分離腹膜前間隙，這樣可克服粘連等不利因素，找到正確的腹膜前間隙。采用逆向穿刺法，兩枚操作Trocar的位置分別位于臍旁、臍下，采取中、側位的布局，與觀察孔間呈“三角形”排列，這樣更便于操作，并避免了器械間的干擾。(2)腹膜前間隙的分離：對于疝囊高位結扎、單純縫合修補、Lichtenstein修補治療的患者，由于操作或補片植入均在腹橫筋膜前，腹膜前間隙未受干擾，腹膜前間隙的分離相對容易。如前次行網塞及腹膜前修補，由于修補材料被植入腹膜前間隙，與腹膜前組織、腹膜會產生瘢痕粘連，難以分離，影響操作。此時可采用主動切開腹膜的方法[4]，于粘連周圍切開腹膜，見圖1～圖4。如原修補為腹膜前修補，由于原修補的補片已經攣縮，材料粘連緊密，難以清除，可曠置補片及粘連的腹膜。如原修補為網塞修補，可沿網塞邊緣切開腹膜后將網塞切掉、取出。切開腹膜前，應充分分離腹膜前間隙，以擴大操作空間。腹膜切開后腹膜外的CO2會進入腹腔，由于腹膜破損較大，腹腔內、腹膜前間隙不存在壓力差，并且分離后的腹膜由于重力作用會下垂，不會影響操作空間；放置新補片前縫合腹膜。這個過程很像TAPP術中縫合腹膜，只不過TAPP是在放置補片后縫合腹膜，縫合在頂部操作，操作難度更大[4]。(3)疝囊的游離及精索腹壁化：充分游離疝囊及精索腹壁化，以減少復發。游離疝囊時仔細操作，仔細辨認與精索的關系。如疝囊遠端粘連嚴重，無法分離，可于近端將疝囊、精索分離后結扎，再橫斷疝囊遠端曠置，精索充分腹壁化。如疝囊與精索粘連緊密，可采取主動切開腹膜的方法分離疝囊，這樣不僅可完成分離，而且可避免損傷精索。分離后精索充分腹壁化，再縫合腹膜。分離過程中盡量避免鉗夾精索，宜采用“推”、“剝”等技術，以免損傷精索。TEP治療復發疝的手術中，由于存在粘連，應先進行相對容易的操作，再進行困難的操作。如疝囊游離容易，而其他空間分離困難，可先游離疝囊，再進行其他空間的分離。(4)補片的處理：應選取適當的補片，使補片完全覆蓋整個恥骨肌孔。對于疝環大于3 cm的復發疝，可縫合縮小或關閉疝環，再用補片修補，補片不固定；或不關閉疝環，用膠水或釘槍固定補片。疝環小于3 cm時，直接補片修補不進行其他處理。補片放置后術者用器械抵住補片，直視下緩慢放氣，避免補片打折或移位。

圖1 網塞修補術后復發，網塞處粘連無法分離 圖2 主動切開腹膜后延腹壁邊緣主動切開腹膜。

圖3 進一步分離，精索腹壁化，分離疝囊圖4 分離結束后，切除網塞，縫合腹膜，鋪補片

綜上所述，TEP治療復發疝安全、可行、有效，同時避免了TAPP與IPOM的缺點；但TEP對術者的要求較高，需熟練掌握腹股溝區解剖、腹腔鏡技術及復發疝的治療要點，才能充分發揮TEP的優勢，取得最佳治療效果。

[1] Itani KM,Fitzgibbons R Jr,Awad SS,et al.Management of recurrent inguinal hernias[J].J Am Coll Surg,2009,209(5):653-658.

[2] 馬銳,楊福全,張順,等.腹股溝疝無張力修補術后并發癥18例原因分析及處理[J].中國實用外科雜志,2012,32(6):467-470.

[3] 蔣會勇,馬銳,郭一君,等.逆向穿刺法建立腹膜前間隙在腹腔鏡全腹膜外疝修補術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(6):455-457.

[4] 湯治平,蘇遠航,陳雙.主動腹膜切開在完全腹膜外疝修補術中的應用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2013,7(3):210-211.

[5] 田文.無張力疝修補術后腹壁復發疝的手術治療[J].臨床外科雜志,2006,14(11):738-740.

[6] 許卓明,計勇,甄作均,等.成人腹腔鏡疝修補術與無張力修補術復發的回顧性分析[J].中國內鏡雜志,2004,10(6):105-107.

[8] 李劍鋒,王衛軍,方錢,等.腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與Lichtenstein無張力法治療腹股溝復發疝的前瞻性對照研究[J].中國微創外科雜志,2014,14(5):413-416.