宮、腹腔鏡聯合治療瘢痕妊娠后子宮內膜恢復程度及遠期妊娠觀察1

鄒惠瓊

(攀枝花學院附屬醫院，四川 攀枝花，617000)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后遠期并發癥之一，指胚胎著床于剖宮產切口瘢痕處的妊娠狀態，發病率雖相對較少，但受剖宮產率上升的影響，患者人數也有上升趨勢[1]。對于胎囊向宮腔內生長的內生型CSP患者，其出血及子宮破裂的風險較胎囊向宮腔外生長的外生型CSP患者低，臨床采用孕囊注射甲氨蝶呤聯合清宮術治療多能取得可靠療效[2]。但外生型CSP患者病灶深入肌層，需要行開腹手術或腔鏡下手術[3]。既往研究認為腹腔鏡、宮腔鏡聯合手術治療外生型CSP具有良好療效[4]，但多重點探討了近期療效，未能有效解釋患者子宮內膜的中、遠期恢復效果及遠期妊娠效果。本研究對外生型CSP患者，進行了持續隨訪，有助于彌補上述領域的不足，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2010年1月至2014年1月我院就診的64例外生型CSP患者，開展隨機對照研究，本研究已獲得醫院倫理委員會批準，納入患者均知情且簽署同意書。納入標準：病歷資料完整；僅具備1次剖宮產史，手術方案均為子宮下段橫切口；根據臨床癥狀及影像學表現初步診斷為外生型CSP，并于術后病理確診；有生育要求。排除標準：近期接受其他手術及相關藥物治療，可能影響研究結果；凝血功能障礙；子宮破裂史；腹腔內大量出血史。采用隨機數字表法將患者均分為觀察組與對照組，每組32例，兩組年齡、距前次剖宮產時間、本次停經時間、入院時人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別年齡(歲)距前次剖宮產時間(年)本次停經時間(d)入院時HCG(IU/L)觀察組29.4±6.74.0±1.452.7±11.722147.4±4824.5對照組29.8±6.34.1±1.751.8±12.124344.5±5814.7t值0.2460.2570.3021.645P值0.8070.7980.7630.105

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 經陰道孕囊注射甲氨蝶呤50 mg，1周后復查B超，提示血流信號減少，開展常規清宮術。本研究中3例患者清宮術期間取出少許絨毛，導致操作困難，術中出血過多，緊急加用甲氨蝶呤650～750 ml，中轉行子宮動脈栓塞術，術后肌注天花粉，最終治愈。

1.2.2 觀察組 接受宮腔鏡聯合腹腔鏡治療。術前評估病情，口服米非司酮25 mg，2次/d，持續3 d，單次肌注甲氨蝶呤75 mg，3 d后施術。患者取膀胱截石位，采用經口氣管插管全身麻醉，建立人工氣腹，臍部穿刺后置入腹腔鏡，觀察盆腔情況。消毒外陰及陰道后，宮頸注射垂體后葉素6 U稀釋液，并以探針初探子宮，明確深度與方向，隨后擴張宮頸，置入宮腔鏡，以膨宮液、鏡體為參照物，邊后退邊觀察，行CSP病灶電切，宮腔鏡監測電切環與病灶部位子宮漿膜層距離，盡可能清除病灶，并縫合子宮肌層，電凝止血。

1.3 觀察指標 (1)觀察近期療效，指標包括治療成功率、術中出血量、住院時間、月經復常時間、陰道流血時間、HCG轉陰時間。(2)隨訪觀察術后6個月時患者子宮內膜恢復效果，指標包括瘢痕長度、寬度、高度及殘余肌層厚度，均采用宮腔超聲造影檢測，參考戴晴等[5]報道的方案檢測。同時計算殘余肌層比例(=殘余肌層厚度/相鄰肌層厚度×100%)，并根據殘余肌層比例將剖宮產瘢痕分為3類：大瘢痕憩室，指殘余肌層比例≤50%；小瘢痕憩室，指殘余肌層比例>50%；完整瘢痕，指瘢痕處肌層無明顯變薄。其中殘余肌層比例越高，瘢痕愈合效果越好。(3)對患者持續隨訪，截至時間2017年3月20日。統計患者術后妊娠情況。

2 結 果

2.1 手術效果及HCG轉陰時間 觀察組患者均治療成功；對照組中3例患者術中出血量過多導致手術失敗，轉行子宮動脈栓塞治療，術后注射天花粉，最終治愈，患者均保留生育能力。兩組治療成功率差異無統計學意義(χ2=1.399；P=0.237)。觀察組術中出血量明顯少于對照組，術后住院時間、月經復常時間、陰道流血時間及HCG轉陰時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 術后6個月瘢痕形態及殘余肌層 觀察組瘢痕長度、寬度、深度均明顯小于對照組，殘余肌層厚度、殘余肌層比例明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 瘢痕類型 觀察組瘢痕憩室類型優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 妊娠隨訪結果 觀察組隨訪期間總妊娠相關事件33例次：宮內妊娠32例次，輸卵管異位妊娠1例次，無瘢痕妊娠復發。輸卵管異位妊娠患者經切除病側輸卵管治療成功，但喪失生育功能。29例患者發生32例次宮內妊娠，非意愿妊娠流產8例次，稽留流產5例次，足月剖宮產16例次，孕36周剖宮產2例次、孕35周剖宮產1例次，未見子宮破裂、前置胎盤或胎盤植入。2例患者截至隨訪末期未妊娠，原因不明。

對照組隨訪期間總妊娠相關事件38例次：宮內妊娠27例次，輸卵管異位妊娠4例次，瘢痕妊娠7例次。4例輸卵管異位妊娠患者，2例經切除病側輸卵管治療成功，但喪失生育功能，其中1例僅發生妊娠相關事件1例次，另1例在輸卵管異位妊娠前宮內妊娠1例次，接受非意愿妊娠流產；2例選擇切開輸卵管取出孕卵，雖保留生育功能，但截至隨訪末期仍有1例未再次妊娠，另1例后續宮內妊娠1次。7例次瘢痕妊娠共涉及患者6例，其中1例復發瘢痕妊娠2次，最終接受子宮切除術，喪失生育功能，余5例中3例行宮、腹腔鏡聯合治療，2例行清宮術，均痊愈并保留生育功能，且隨訪期間均出現宮內妊娠。24例患者共發生27例次宮內妊娠，其中7例患者有其他妊娠相關事件，非意愿妊娠流產6例次，稽留流產3例次，足月妊娠剖宮產11例次，孕34周剖宮產1例次、孕35例剖宮產3例次、孕14周胎盤植入子宮破裂1例次、孕30周子宮破裂1例次、孕37周胎兒窘迫剖宮產術中證實子宮破裂1例次，未見前置胎盤。另有5例患者截至隨訪末期未妊娠，其中1例與離異后缺乏性生活有關，3例可能與接受子宮動脈栓塞術有關，另1例原因不明。觀察組主要不良妊娠事件總例次占比明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別出血量(ml)住院時間(d)月經恢復正常時間(d)陰道流血時間(d)HCG轉陰時間(d)觀察組87.5±33.46.2±2.525.1±2.58.1±1.121.3±5.3對照組235.1±98.48.5±2.129.1±4.110.4±1.224.7±4.2t值-8.035-3.985-4.712-7.992-2.844P值0.0000.0000.0000.0000.006

組別長度(mm)寬度(mm)深度(mm)殘余肌層厚度(mm)殘余肌層比例(%)觀察組6.8±1.75.1±2.44.3±1.14.5±0.851.4±18.3對照組9.3±0.68.9±3.85.1±0.82.9±0.438.2±12.4t值-7.845-4.783-3.32710.1193.378P值0.0000.0000.0020.0000.001

表4 兩組患者瘢痕類型的比較[n(%)，n=32]

組別大瘢痕憩室小瘢痕憩室完整瘢痕觀察組5(15.6)17(53.1)10(31.3)對照組12(37.5)16(50.0)4(12.5)Z值-2.323P值0.020

表5 兩組患者主要不良妊娠事件的比較[n(%)]

組別總妊娠例次稽留流產早產子宮破裂瘢痕妊娠輸卵管異位妊娠不良妊娠事件總例次觀察組335(15.2)3(9.1)001(3.0)9(27.3)對照組383(7.9)4(10.5)3(7.9)7(18.4)4(10.5)21(55.3)χ2值5.671P值0.017

3 討 論

宮腔鏡聯合腹腔鏡治療瘢痕妊娠的近期療效已得到多項研究的認可。鄭豫等[6]報道56例患者接受宮、腹腔鏡聯合治療，手術成功率89.3%，且指出血β-HCG水平及包塊最大直徑可能影響手術成功率；周琴等[7]為18例患者行腹腔鏡聯合宮腔鏡手術，手術均獲成功，且手術出血量、手術時間、子宮恢復正常時間均明顯短于接受常規清宮術的患者。本研究也觀察到類似結果，本研究中觀察組手術均獲成功，且術后恢復效果明顯優于對照組。這是因為外生型瘢痕妊娠病灶深入肌層，向膀胱、子宮體表生長，常規經陰道切除方案較難開展。腹腔鏡能使術者全面評估盆腔臟器的形態、結構；宮腔鏡下能直觀子宮下段妊娠組織，術者能清楚觀察到病灶，并進行可靠處理。兩種腔鏡技術相結合，具有創傷小、出血少等優勢[8]，可有效處理外生型瘢痕妊娠。

本研究進一步隨訪觀察了患者瘢痕愈合情況。瘢痕愈合不良可導致經期后點狀出血，對后續妊娠的子宮破裂等也有一定影響，Bij de Vaate等[9]報道34%的瘢痕憩室患者月經后可能出現少量陰道出血癥狀，且其瘢痕憩室明顯大于無該癥狀的患者；李強等[10]指出，大瘢痕憩室患者更容易發生子宮裂開或破裂。這提示瘢痕愈合情況對患者術后生活質量及遠期妊娠均有明顯影響。本研究發現術后6個月時觀察組患者瘢痕愈合情況明顯好于對照組，這表明宮、腹腔鏡聯合手術能促進瘢痕愈合，這可能與宮、腹腔鏡聯合手術可同時對瘢痕進行一定修復，而清宮術則無此作用有關。但李康寧等[11]觀察到瘢痕修復術并不會促進瘢痕的愈合，與本研究結果矛盾，可能與該研究樣本量過低、納入患者時忽略了術后時間的影響等因素有關。

本研究持續隨訪了兩組患者的遠期妊娠情況，不論清宮術還是宮、腹腔鏡聯合手術，均可保留患者的生育能力，但對照組中3例患者中轉子宮動脈栓塞術，隨訪期間未妊娠，提示清宮術的安全性仍有待提升。觀察組瘢痕妊娠再發及子宮破裂率均低于對照組，且不良妊娠事件總例次少于對照組，表明觀察組對患者遠期妊娠的不良影響更少，這與兩種方案術后瘢痕愈合效果的變化趨勢一致。原因可能是宮、腹腔鏡聯合手術在切除瘢痕處病灶的同時還能切除愈合不良的瘢痕組織，修復子宮切口，對瘢痕進行加固[12-13]。可見宮、腹腔鏡聯合手術有助于提升再次妊娠的安全性。

治療期間需避免出血、電損傷及術后再次瘢痕妊娠，需注意以下幾點：(1)利用宮腔鏡、腹腔鏡明確病灶性質后，于宮壁或宮頸位置注射垂體后葉素6 U再切除，有助于減少術中出血量。如果患者出現術后出血，則可應用Foley管壓迫24 h止血。(2)術前采用大劑量甲氨蝶呤化療，有助于降低絨毛活性，減少局部血供，從而減少術中出現難以控制的大出血的風險，為手術成功提供更有力的安全保障。(3)應用宮腔鏡清除病灶時應用環形電極切割病灶，只有發現明顯出血點時才選擇點狀電極電凝止血，且妊娠物著床的底部子宮壁應避免切割過深。腹腔鏡還可輔助推離膀胱，以避免手術對膀胱等周圍組織造成電損傷。(4)為避免再次瘢痕妊娠，術中清除妊娠組織、血塊后還需切除妊娠組織著床處的子宮瘢痕組織，對周邊組織進行一定修整，這有助于去除子宮壁的微管道，避免子宮切口憩室，預防術后月經淋漓不盡。

綜上，本研究發現，外生型瘢痕妊娠患者行宮、腹腔鏡聯合手術不僅可有效治療疾病，還有助于促進瘢痕恢復，提升遠期妊娠的安全性，對有生育要求的患者具有良好的適應性。但本研究隨訪時間仍較短，截至隨訪末期，兩組均有患者未能妊娠，同時本研究患者終止妊娠方案均選擇剖宮產，因此對探討瘢痕妊娠術后再次陰道分娩的可行性無指導作用，有待后續研究補充。

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