“快通道”外科理念指導下腹腔鏡手術治療老年結直腸癌的臨床研究1

鄭立君，盧列盛，蔣 遜，劉忠臣，周東雷

(上海市第十人民醫院，上海，200072)

隨著中國進入老齡化社會，結直腸癌的發病率呈明顯上升趨勢。目前外科手術是治療結直腸癌的主要手段，但由于老年人較年輕人更容易同時罹患多種慢性伴隨疾病，使得手術風險、術后并發癥大大增加[1]，因此老年腫瘤患者的術后快速康復是腫瘤外科治療面臨的重要挑戰。近年“快通道”手術理念在國內外結直腸癌的手術治療中受到重視[2-3]。目前有研究表明，結直腸腫瘤手術的圍手術期應用“快通道”手術理念，可加快早期胃腸道功能的恢復，縮短住院時間，減少治療費用，是安全、有效的治療措施[4-5]。腹腔鏡技術作為微創技術現已廣泛應用于各種疾病的外科手術治療。目前腹腔鏡結直腸癌手術被認為是安全、可行的，且就腫瘤治療而言是完全正確的方法[6]；更有研究認為，老年結直腸癌患者更宜行腹腔鏡手術治療[7-8]。目前國內外有關“快通道”外科理念指導下腹腔鏡手術治療老年結直腸癌的相關研究還十分有限；這主要與老年結直腸癌患者多有其他器官的伴隨疾病，限制了“快通道”外科理念的應用；老年患者術后胃腸功能恢復較慢，增加了應用“快通道”外科措施的顧慮等因素有關。本文擬通過隨機對照試驗比較“快通道”外科指導下的腹腔鏡手術與單純腹腔鏡手術及應用“快通道”外科理念的常規開腹手術治療老年結直腸癌的有效性、安全性，從而評估“快通道”外科理念與腹腔鏡手術在促進老年結直腸癌患者術后恢復方面的協同作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年2月至2015年1月經門診腸鏡、組織病理明確診斷為結直腸惡性腫瘤并收入我科的≥65歲的患者，在充分告知的前提下獲得患者及家屬知情同意后用隨機數字表法選擇分組，通過血清生化、胸片、腹部CT等檢查進一步完成術前分期。對照事先擬定的排除標準確定最終入組患者。排除標準：低位直腸惡性腫瘤，Ⅳ期腫瘤或術前有腸梗阻表現；重度營養不良，合并嚴重心、肺疾病和(或)嚴重的肝、腎功能不全無法耐受手術治療，美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅳ級；術前有放化療史，急診手術，腹腔鏡手術中轉開腹，需行腸造口的患者。本臨床研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 分組 依照隨機數字表法將患者隨機分為開腹(open surgery，OP)組、開腹+快通道(open surgery plus fast-track surgery，OPFT)組、腹腔鏡(laparoscopy surgery，LAP)組及腹腔鏡+快通道(laparoscopy surgery plus fast-track surgery，LAPFT)組。OP組與OPFT組行開腹根治性手術，LAP組、LAPFT組行腹腔鏡輔助根治性手術。4組患者由同一診療團隊醫師負責完成術前準備、手術、術后康復等治療工作。

1.2.2 圍手術期處理 OP組與LAP組圍手術期采用傳統處理方案，OPFT組與LAPFT組采用“快通道”外科理念優化的圍手術期處理方案。與傳統腸道手術圍手術期處理相比，“快通道”外科理念主要在術前飲食、腸道準備、鼻胃管的留置；術中麻醉方式選擇、保溫、引流管留置、輸液控制；術后導尿管留置時間、鎮痛泵應用、恢復飲食時間、下床活動等方面進行改進。具體優化措施見表1。

表1 “快通道”外科理念優化的圍手術期處理措施與傳統圍手術期處理措施的比較

傳統圍手術期處理 “快通道”圍手術期處理措施術前 腸道準備常規進行不常規進行 禁食時間>6h(實際情況可能整夜)術前2h口服12.5%葡萄糖溶液400ml 口服碳水化合物>6h較短,一般為術前2h 留置鼻胃管減壓常規放置不放置術中 麻醉方式全麻全麻+連續硬膜外麻醉 吸氧濃度40%～50%80% 腹腔引流常規放置除直腸癌根治術外不放置 保溫措施簡單,以局部加蓋毛毯為主措施完善,以加熱毛毯、恒溫吹風機為主 補液控制簡單控制嚴格控制,防止過多術后 止痛不使用鎮痛泵,按需予以阿片類鎮痛藥硬膜外持續鎮痛 早期飲水和進食流質否,一般待排氣后恢復手術當日恢復飲水,第2天進食流質 早期拔除腹腔引流管否48h內拔除 早期拔除導尿管否24h內拔除 早期下床活動否24h后開始

1.2.3 觀察指標 基線特征指標：各組納入人數、性別、年齡、ASA分級、腫瘤部位、TNM分期、手術類型及并發癥綜合指數(comprehensive complication index，CCI)。手術效果指標：手術時間、估計術中出血量、淋巴結清掃數量、術后排氣時間、術后排便時間、術后阿片類止痛藥物使用時間及術后住院時間。術后安全性指標：術后30 d內死亡率及并發癥發生率。

1.3 統計學處理 應用SPSS 14.0統計軟件進行分析處理。對于正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；對于非正態分布的計量資料以中位數(全距)表示，組間及兩兩比較采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者一般資料 本研究共納入94例老年結直腸癌患者，65～86歲，平均(75.1±5.3)歲；4組患者在性別、年齡、ASA分級、腫瘤部位、TNM分期、手術類型及CCI指數等基線數據方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 手術效果與圍手術期指標的比較 LAP組、LAPFT組術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、術后阿片類鎮痛藥物使用時間優于OP組與OPFT組(P<0.05)；LAP組、LAPFT組手術時間較OP組、OPFT組明顯延長(P<0.01)。開腹手術中，OPFT組術后首次排便時間、術后阿片類鎮痛藥物使用時間、住院時間短于OP組(P<0.05)，術后排氣時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡手術中，LAPFT組術后住院時間少于LAP組(P<0.01)，但術后首次排氣時間、術后首次排便時間、術后阿片類鎮痛藥物使用時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)。四組患者淋巴結清掃數量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、圖1。

2.3 術后安全性指標的比較 各組患者術后30 d內死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。LAP組與LAPFT組術后切口感染率明顯低于OP組、OPFT組(P<0.01)；而吻合口瘺、腸梗阻、切口裂開、肺部感染、心力衰竭等其他并發癥發生率四組差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級腫瘤部位(n)回盲部升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸直腸OP組1811774.6±5.352124342153OPFT組2112975.9±4.901182261057LAP組26161074.8±5.553194182267LAPFT組29171275.1±5.453242473276χ2/F值0.1220.2353.7057.418P值0.9890.8710.7160.945

續表2

組別TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術類型(n)右半結腸手術橫結腸手術左半結腸手術乙狀結腸癌根治直腸癌根治CCI指數(n)01234OP組2798025343533OPFT組28118105725581LAP組3111210036756852LAPFT組4121311228649763χ2/F值0.4459.4666.420P值0.9980.6630.893

組別手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃數量(n)首次排氣時間(h)首次排便時間(d)阿片類藥物使用時間(d)術后住院時間(d)OP組127.83±34.2186.39±68.813.5±5.7444.06±15.14.56±1.384(2-6)10.61±3.85 OPFT組128.29±26.1179.05±77.115.48±6.9737.76±12.93.57±1.293(0-4)8.29±2.39LAP組164.15±40.7122.7±49.515.12±5.9128.73±12.22.81±1.101(0-4)7.77±1.68LAPFT組167.17±50.1112.41±54.512.66±3.7926.62±10.32.41±1.121(0-3)5.97±1.55χ2/F值6.7208.6351.4269.37513.29263.42114.539P值<0.001<0.0010.240<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 四組患者術后安全性指標的比較[n(%)]

組別術后30d內死亡吻合口瘺腸梗阻切口感染切口裂開肺部感染心力衰竭OP組1(5.56)2(11.11)1(5.56)3(16.67)1(5.56)3(16.67)2(11.11)OPFT組1(4.76)1(4.76)1(4.76)4(19.05)1(4.76)2(9.52)1(4.76)LAP組01(3.85)1(3.85)1(3.85)#01(3.85)1(3.85)LAPFT組01(3.45)1(3.45)0#02(6.90)0χ2值3.5931.2920.1429.5733.5932.2594.007P值0.3090.7310.9860.0230.3090.5200.261

#相同圍手術期處理亞組(傳統亞組或快康復亞組)與開腹手術入路組比較P<0.05

圖1 各組患者手術效果與圍手術期各項指標的兩兩比較

3 討 論

在眾多影響惡性腫瘤發病率的因素中，年齡結構的變化對腫瘤發病率有決定性作用。隨著中國65歲以上的人口數超過總人口的7%，中國已開始進入老齡化社會。人口老齡化與惡性腫瘤發病率變化趨勢是一致的[9]。老年人較年輕人更趨向于罹患各種惡性腫瘤，而且老年患者多合并慢性疾病，如糖尿病、高血壓、肺部疾病、腦血管疾病等，加之老年患者對機體內環境的改變耐受較差，手術風險大大增加[10-11]。如何使老年患者平穩度過手術期，術后快速康復，并減少手術對生活質量的影響是腫瘤外科醫生需要解決的難題之一。

自1991年Fowler報道了首例腹腔鏡直腸手術后[12]，腹腔鏡結直腸手術已得到廣泛開展，目前被認為是安全、可行的[6,13-14]。研究表明[7-8]，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡結直腸癌手術可明顯加快術后腸道功能恢復，減少術后疼痛，縮短術后住院時間。老年患者住院時間長，更容易發生院內感染等術后并發癥。研究發現，老年患者可通過腹腔鏡手術獲得與年輕患者相同的結果。低風險老年病例可受益于腹腔鏡手術；在極高風險老年病例中，無論何種手術方式都不會受益；而中等風險的老年病例，在完備的血液動力學與通氣監測條件下，可較傳統開腹手術獲得更好的恢復效果[15-16]。本研究發現，圍手術期無論是否采用“快通道”改良措施，腹腔鏡手術在反映手術有效性、術后腸功能恢復等指標方面均優于傳統開腹手術。

1995年Bardram等首先提出了“快通道”外科的理念，旨在通過減少傳統外科圍手術期處理模式中對機體的有害干預從而減少手術創傷、加快術后康復[15]。“快通道”外科圍手術期處理的主要優化措施包括避免鼻胃管留置、避免術前腸道準備、有效鎮痛、早期進食、早期活動及精確的液體控制[17]。研究表明[18-19]，腹腔鏡結腸切除術中應用“快通道”圍手術期處理可加快術后腸道功能恢復，減少術后并發癥的發生，縮短術后住院時間。但截至目前，國內外有關腹腔鏡下老年結直腸癌患者應用“快通道”外科理念的報道還十分有限，這可能與老年結直腸癌病例多合并其他疾病、術后患者胃腸功能恢復更為復雜等原因有關。本研究通過前瞻性的臨床對照研究發現，老年結直腸癌患者同樣可在腹腔鏡圍手術期應用“快通道”外科理念，以優化圍手術期處理措施，從而達到術后快速康復、早期出院的目的。研究結果表明，腹腔鏡手術與“快通道”外科理念的聯合應用可在手術有效性、安全性方面產生協同作用，使得老年患者獲益。

結直腸手術后腸道功能的恢復是影響術后康復、決定術后住院時間的主要限制因素。國內外研究發現[20-22]，圍手術期應用“快通道”外科處理措施可使90%的患者術后腸麻痹時間由96～120 h縮短至48～72 h。本研究中我們發現，應用“快通道”外科理念可明顯縮短腹腔鏡手術后患者的住院時間及開腹手術患者的術后首次排便時間。與傳統腸道手術前需常規進行腸道準備不同，“快通道”外科不要求進行諸如術前3 d口服腸道抗生素、術前1 d口服緩瀉藥、術日晨清潔灌腸等腸道準備措施。雖然傳統術前腸道準備已成為臨床常規，但無科學證據表明患者可從中受益[23]。反而有研究發現，術前腸道準備使術后發生吻合口瘺、感染的風險大大增加[24-25]。這一現象可能與機械性的腸道準備使得腸道正常菌群失調、腸道黏膜屏障功能受損從而導致腸道細菌移位有關。由于老年患者自身免疫能力相對較弱，術后繼發性感染可能導致治療時間延長；而避免術前不必要的腸道準備可保護腸道正常功能，以利術后康復[26]。在“快通道”外科理念中不常規留置鼻胃管，并鼓勵早期進食流質，這也是促進腸道功能恢復的措施之一。沒有科學依據表明，腸道手術后留置鼻胃管減壓可減少術后并發癥的發生，而留置鼻胃管可大大增加術后患者的痛苦[27]；對于合并肺部慢性炎癥如慢性阻塞性肺疾病的老年患者，更增加了術后肺部感染加重、發生誤吸等并發癥的風險。早期進食流質可保持小腸吸收功能的完整性，增加吻合口生長過程中的組織膠原含量，通過減少胰島素抵抗維持機體正氮平衡，從而促進切口愈合、減少感染的發生及腸道功能的恢復[28]。我們也通過試驗表明，老年患者術后不留置鼻胃管并不增加術后吻合口瘺、腸梗阻等并發癥發生率。

老年患者常由于生理機能的退行性改變和(或)罹患各種心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病使得其心肺功能、葡萄糖代謝功能下降，導致對手術的耐受力下降。“快通道”外科術前2 h口服葡萄糖溶液，術中、術后嚴格控制液體攝入等措施可有效幫助老年患者維持圍手術期的內環境穩定。術前長時間的禁食易致老年患者術中發生低血糖、低血壓，而術前2 h口服葡萄糖溶液可有效避免上述情況的發生。此外，有研究表明[29]，術前短時間內攝入碳水化合物可減少胰島素抵抗、增加合成代謝，利于患者術后恢復。傳統觀念認為，術中應保持足夠的液體灌注以維持血壓、內環境的穩定，但往往忽視老年患者由于心、肺、腎功能在手術應激情況下會發生功能下降，從而極易導致間質性肺水腫和(或)術后缺氧、心肺功能衰竭。因此在“快通道”外科圍手術期處理措施中十分強調術中、術后的液體控制。實際操作中我們要求術中補晶體液一般不超過1 L，根據患者術中出血情況決定是否再補充晶體液或膠體液。有研究表明[30]，嚴格的液體控制可預防由于肺水腫引起的各種心肺并發癥，如肺不張、呼吸困難、缺氧，可緩解由于平滑肌缺氧導致的胃腸道功能恢復延遲。

早期下床活動是加快腸道手術后患者整體恢復的重要措施，可刺激腸道恢復正常功能，減少肺栓塞的發生，保持肌肉的正常功能[31]。由于老年患者術后對疼痛的耐受較差，因此良好的術后鎮痛是保證老年患者術后早期下床活動的前提。研究發現[32]，“快通道”外科術后應用硬膜外持續鎮痛可有效緩解開腹手術帶來的切口疼痛、圍手術期應激及術后并發癥，并可明顯縮短術后住院時間。本研究結果顯示，開腹手術采用“快通道”外科措施可明顯縮短術后阿片類鎮痛藥物使用時間、術后住院時間。然而腹腔鏡手術后是否需要使用硬膜外持續鎮痛目前仍存有爭議。一方面有研究發現[33]，術后硬膜外持續給藥可使患者在術后鎮痛方面獲益；但也有學者反對在腹腔鏡手術中應用持續硬膜外鎮痛，如Levy等通過薈萃分析發現，腹腔鏡手術中應用持續硬膜外鎮痛并不能給患者帶來整體獲益[34]。我們的研究發現，腹腔鏡結直腸手術后老年患者切口疼痛本身就不嚴重，無論是否應用持續硬膜外鎮痛，術后阿片類受體鎮痛藥的使用差異無統計學意義。但由于本研究樣本相對較小，因此腹腔鏡結直腸手術中老年患者是否會從持續硬膜外鎮痛中獲益仍需進一步大樣本的隨機對照試驗證實。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術中應用“快通道”外科指導的圍手術期處理可減少老年患者的手術創傷，加快術后腸道功能恢復與機體整體康復，縮短住院時間，且不增加術后短期并發癥發生率，是安全、有效的治療措施。

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