帶線穿刺縫合器在腹腔鏡膽囊切除術切口縫合中的應用1

賽甫丁·艾比布拉，阿扎提江·艾尼瓦爾，艾克拜爾·艾力，李義亮，克力木·阿不都熱依木

(新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊，830001)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有創傷小、康復快等微創優勢，已成為膽囊切除的“金標準”。但由于腹腔鏡手術切口小，用傳統弧形針手工縫合時切口各層顯露困難，容易導致腹膜層、肌肉層及肌筋膜層等深層切口組織縫合不確切。由此產生的戳孔疝、切口出血等腹腔鏡手術切口相關并發癥在國內外屢見報道[1-2]。為減少LC切口相關并發癥的發生，我們采用帶線穿刺縫合器縫合腹腔鏡手術切口，效果良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2015年6月新疆自治區人民醫院于LC術中用帶線穿刺縫合器縫合穿刺孔共660例。其中男221例，女439例；18～90歲，平均(50.6±11.7)歲。體重指數16.5～41.5 kg/m2，平均(27.3±4.2) kg/m2。

1.2 手術器械 腹腔鏡手術人體腹壁縫合鉗(簡稱：帶線穿刺縫合器)，見圖1；專利證書：實用新型專利證書第1267680號。帶線穿刺縫合器由兩種器械構成：(1)穿刺器(圖1A)：將細科氏針一頭磨尖，尖端打孔，孔隙可容7～10號絲線通過，并安裝手柄，以便握持、操作。(2)帶線器(圖1B)：鋼制1.5 mm，尖端有齒可閉合，帶線后有張力的將線提出腹壁。縫合切口時可單用帶線器操作(圖2、圖3)。

1.3 手術方法 行三孔或四孔法LC。手術結束關閉氣腹前拔除劍突下10 mm Trocar。術者左手食指伸入切口內堵住切口，以免漏氣；右手持帶線穿刺縫合器，在切口內左手食指指引下穿刺肌筋膜層、肌肉層及腹膜層將縫線穿入腹腔。助手用腹腔鏡鉗子抓住送入腹腔的線頭后帶線器退出腹腔。術者再次用空帶線器(不帶線)由切口對側穿刺入腹并抓住腹腔內線頭將其帶出體外備打結。再次將10 mm Trocar插入劍突下切口。將備打結的縫線收緊(暫不打結)，以免漏氣。腹腔鏡經劍突下Trocar置入并對向臍部切口，用同樣的方法完成臍部切口的縫合操作。拔除Trocar，解除氣腹后打結縫線。如果缺損大，也可同法完成“8”字縫合，實現切口的嚴密縫合。

圖1 帶線穿刺縫合器 圖2 帶線穿刺縫合器操作示意圖

圖3 帶線穿刺縫合器實際操作過程

2 結 果

本組縫合時間1～2 min。縫合過程中無腹腔內臟器損傷。15例術中穿刺孔出血，術畢均用帶線穿刺縫合器跨過出血點縫合打結止血成功，術后無穿刺孔出血。術后發生切口感染8例。660例患者中607例獲得門診或電話隨訪，隨訪21～27個月，平均(23.9±1.8)個月，未發生戳孔疝。

3 討 論

常見的LC切口相關并發癥有切口感染、切口出血及戳孔疝等。戳孔疝是腹腔鏡手術插入Trocar切口處發生的切口疝，總發生率為1%～6%[3]，而LC術中戳孔疝的發生率為4.1%[4]。手術治療是戳孔疝唯一的治愈手段。戳孔疝疝囊頸較窄，容易發生嵌頓。因嵌頓需要急診手術的幾率達16%[5]。甚至有5 mm戳孔發生嵌頓疝，因腸壞死行腸切除腸吻合術的報道[6]。這不但給患者增加了再次手術的病痛，也加重了患者的經濟負擔，甚至可能造成不必要的醫療糾紛。因此腹腔鏡手術中預防戳孔疝的發生仍是臨床研究的重要課題。戳孔疝的誘發因素分為技術相關因素與患者相關因素。手術技術相關因素包括：肌筋膜層縫合完整性，Trocar大小、形狀，穿刺部位，腹腔鏡手術類型等。患者相關因素包括：高齡女性、肥胖、吸煙、糖尿病、慢性支氣管炎、前列腺增生等[7]。Tonouchi等[8]認為與患者相關危險因素相比，手術技術相關因素是戳孔疝發生的主要危險因素。研究表明[9]，LC術中確切縫合腹壁各層切口缺損是避免戳孔疝發生的關鍵。由于肌筋膜層是保持腹壁完整性的主要層次，手術技術相關因素中可靠縫合肌筋膜層是至關重要的[10]。但LC切口小，為從小切口取出較大的手術標本往往需要切開或用鉗子鈍性擴張肌筋膜層、腹膜層，導致肌筋膜及腹膜層缺損較皮膚切口大。然而，取出標本后用傳統弧形針縫合法在約1 cm的切口深部狹小空間內完成肌筋膜及腹膜層的確切縫合有一定難度，尤其脂肪層肥厚的肥胖患者更是如此。要做到肌筋膜及腹膜層的完整縫合，進針較深可能會帶上腸管或其他腹內臟器，而進針較淺縫不上肌筋膜層及腹膜層可導致切口疝的發生。為解決傳統縫合法在腹腔鏡手術切口縫合中的困難，國內外先后報道了不少創新性切口縫合法[11]。我們綜合以往報道的切口縫合方法設計了腹腔鏡手術切口縫合裝置，并用于LC及其他各類腹腔鏡手術。經臨床應用后發現腹腔鏡帶線穿刺縫合器可有效解決腹腔鏡小切口縫合困難的問題。與傳統縫合法相比具有縫合方便、簡單且可靠等特點，可方便地完整縫合切口肌筋膜層及腹膜層，進而減少戳孔疝的發生。本研究660例LC患者的10 mm穿刺孔均用帶線穿刺縫合器縫合，隨訪至今未發現戳孔疝。

穿刺孔出血是LC另一常見的切口相關并發癥。文獻報道其發生率為9.97%[12]。穿刺孔出血的原因可能是Trocar穿刺過程中損傷了腹壁血管；或由Trocar孔取出較大手術標本時盲目用鉗子鈍性擴張切口導致腹壁血管損傷出血。穿刺孔出血中大部分為毛細血管出血，可通過壓迫止血控制。少部分壓迫難以控制的出血，需找到血管后結扎或縫扎。但由于腹腔鏡手術切口小，切口顯露欠佳，穿刺孔內找到出血點較困難，尤其肌肉深層出血。此時止血往往耗費較長時間，甚至需要延長切口，違背了微創手術的宗旨。本研究中穿刺孔出血的患者，我們用帶線穿刺縫合器跨過出血點將肌筋膜層、肌肉層及腹膜層全層縫合。發現與傳統手工縫合相比，帶線穿刺縫合器縫合止血操作方便、簡單，且有效，縫合的同時達到了止血目的；縫合后還可從腹腔內觀察止血效果，保證確切止血。

文獻報道的傳統縫合法以外的腹腔鏡穿刺孔縫合法超過15種。這些縫合方法從技術角度分三大類[11]:(1)腹腔鏡直視下腹腔內協助操作；(2)腹腔鏡直視下腹腔外操作；(3)肉眼直視下腹腔外操作。帶線穿刺縫合器縫合技術屬于腹腔鏡直視下腹腔內協助操作。我們總結帶線穿刺縫合器縫合關閉Trocar孔的優點為：(1)可保證切口各層次縫合的完整性。在腹腔鏡及肉眼直視下完成縫合操作，能保證將腹膜層、肌肉層及肌筋膜層對位縫合良好。縫合后可從腹腔內觀察縫合效果。如發現有縫合不完整的缺損區域，可再增加縫合點來彌補，進而避免戳孔疝的發生。(2)縫合的同時可完成切口深層的確切止血。有時拔除Trocar時原來被Trocar壓迫暫無出血表現的靠近后鞘肌層的出血點會再次出血并流回腹腔。這種切口深層出血在傳統肉眼直視下不易發現、止血，導致術后出現不明原因的貧血，甚至可能再次手術止血[13]。帶線穿刺縫合器縫合時腹腔鏡直視下可發現切口深層有無出血，如有出血，可通過帶線器縫合止血；縫合后可從腹腔內觀察止血效果。(3)縫合方便，時間短。掌握一定腹腔鏡技術的術者均能熟練操作。縫合LC的兩個10 mm切口一般僅需1～2 min；實現切口確切縫合的同時縮短了手術時間。(4)安全性高，在腹腔鏡直視下操作，避免了傳統縫合時縫針過深導致的腹腔內臟器損傷。

綜上所述，腹腔鏡帶線穿刺縫合器縫合腹腔鏡手術切口操作簡單、方便、可靠，有效解決了傳統縫合法縫合困難且縫合不確切的問題；進而可減少戳孔疝、戳孔出血等腹腔鏡手術切口相關并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

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