腹腔鏡膽囊切除術(shù)中利用Rouviere溝協(xié)助定位膽囊管的臨床應用1

杜少龍，甄雨成，趙玉忠

(鄂爾多斯市東勝區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯，017000)

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊良性病變的首選術(shù)式。幾十年來，隨著腹腔鏡設備硬件技術(shù)的更迭及手術(shù)技術(shù)的完善，LC已逐漸成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都可開展的入門級腹腔鏡手術(shù)。但LC帶來的膽道損傷風險并未見明顯降低，文獻報道，LC導致的膽管損傷發(fā)生率為0.2%～0.8%[1]，高于傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的兩倍[2]。因此，利用肝臟的Rouviere溝定位膽囊管的方法被應用到LC術(shù)中。Hugh等[3]首先發(fā)現(xiàn)Rouviere溝是右肝管右后支進入肝臟的表面標志，能準確定位膽囊管。回顧分析2014年7月至2015年8月我院為203例患者行LC的臨床資料，術(shù)中采用Rouviere溝定位膽囊管及傳統(tǒng)經(jīng)Calot三角解剖膽囊管的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Rouviere定位組(研究組)102例患者中男51例，女61例；平均(53.32±10.25)歲。傳統(tǒng)組101例患者中男42例，女59例；平均(55.71±10.36)歲。203例患者31～74歲。術(shù)前B超均提示膽囊炎、膽囊結(jié)石。其中急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓13例，余者均為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。患者血尿淀粉酶均正常，大部分患者術(shù)前肝功能檢查正常，部分總膽紅素、直接膽紅素增高患者行MRCP后排除膽總管結(jié)石。入選患者均為入院1～2 d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低并左側(cè)傾斜位。常規(guī)碘伏消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾。采用三孔法操作，因手術(shù)困難轉(zhuǎn)為四孔法或中轉(zhuǎn)開腹的患者未被選入。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。由臍部穿刺置鏡，觀察膽囊，分離膽囊與網(wǎng)膜的粘連。向頭側(cè)牽拉膽囊，顯露膽囊三角。研究組于Rouviere溝及其延長線定位膽囊管[4](圖1)。首先在Rouviere溝與劍突下切口連線處用電刀切開膽囊管處漿膜(圖2)，再沿切開線緊貼膽囊切開膽囊后三角漿膜，最后沿膽囊管處漿膜切開線至膽囊頸左側(cè)肝緣附著點處切開膽囊前三角。游離出膽囊管及位于膽囊三角的膽囊動脈，用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動脈，分別將其切斷。傳統(tǒng)組解剖膽囊管，采用膽囊后三角、前三角相結(jié)合的方法解剖膽囊管，用Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動脈，分別切斷。電凝分離膽囊，自膽囊床的步驟兩組方法一致。切除的膽囊自劍突下切口取出。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)時間[(37.5±6.6) min vs. (42.7±11.3) min]、術(shù)中出血量[(39.6±11.1) ml vs. (58.4±28.2) ml]差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。傳統(tǒng)組1例(0.99%)發(fā)生膽道損傷，1例(0.99%)腹腔內(nèi)出血。

圖1 A膽囊管，B 膽總管，C Rouviere平面，D右前肝管，E Rouviere溝，F(xiàn) 右后肝管) 圖2 Rouviere溝及其延長線是定位膽囊管的解剖標志(A膽囊管，B Rouviere溝與劍突下戳孔連線處切開膽囊管處漿膜，C 膽總管)

3 討 論

醫(yī)源性膽管損傷是LC術(shù)中不可避免的問題，術(shù)中準確分辨膽囊管及膽總管、肝總管的關(guān)系至關(guān)重要。然而，膽囊三角炎癥粘連、變異、膽囊萎縮等原因造成膽囊管辨認困難是醫(yī)源性膽管損傷的主要原因。此外，因為大多數(shù)腹腔鏡為2D顯示，缺乏三維縱深空間感，也為LC帶來一定的風險。即使訓練有素的腹腔鏡外科醫(yī)生也需恪守各種原則，最大可能避免醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。Hunter等[5]曾于1991年提出了安全性LC的外科操作規(guī)范，牽拉膽囊底部以最佳顯露膽囊管、側(cè)方牽拉膽囊壺腹以將膽囊管垂直于膽總管、于膽囊壺腹部游離膽囊管等規(guī)范已成為LC術(shù)中常規(guī)的技術(shù)要點。然而，為了能更安全地施行LC，人們不斷進行研究并希望通過有效的方法分離膽囊管，避免膽道損傷。王付龍等[6]認為，膽囊后三角入路解剖的方法利于辨認膽囊管。膽囊后三角區(qū)一般無重要結(jié)構(gòu)，因而成為LC的相對安全區(qū)。黃志明等[7]認為，膽囊三角的解剖以后三角為主、前三角為輔；鈍性冷分離為主、盡量少用電鉤熱分離，以更安全地解剖膽囊管。黃三雄等[8]提出了膽總管窗顯露及中路縱剖法解剖膽囊三角，以更好地預防膽管損傷，完成復雜困難LC。董海泉等[9]認為，膽囊壺腹部與膽囊管移行區(qū)是關(guān)鍵的解剖學標志，后三角區(qū)完全分離是解剖膽囊三角的重點。

Rouviere溝作為膽囊管定位的解剖標志非常重要。楊富財?shù)萚10]提出，Rouviere溝與膽系組織相交點正好是膽總管起始點的平面，也就是膽囊管與肝總管匯合處的平面。因此，依據(jù)Rouviere溝及其延長線作為切開膽囊管漿膜的界限，安全地在Rouviere溝平面延長線上平面內(nèi)解剖膽囊前后三角更為安全可靠。同時，楊富財?shù)冗€認為，能否找到Rouviere溝還被認為是可否施行單孔LC的判斷依據(jù)之一。Thapa等[11]統(tǒng)計200例腹腔鏡手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，Rouviere溝的可見性為75%。有學者于LC術(shù)中將812例患者的Rouviere溝分型為：開放型638例(78.6%)、部分融合型145例(17.8%)、完全融合型29例(3.6%)。因此，對于大多數(shù)患者而言，Rouviere溝是可見的。此外，孫興華[12]的研究指出，Rouviere溝引導定位能起到與膽道造影相似的效果。因此，術(shù)中以Rouviere溝為標志進行膽囊管解剖是可行的。楊曉平等[13]的研究認為，將膽囊壺腹部分離提高至Rouviere平面以上，可避免損傷Rouviere溝內(nèi)的右肝后葉門脈三聯(lián)或右肝蒂。本研究中，利用Rouviere溝定位膽囊管的方法在縮短手術(shù)時間、減少出血量方面具有一定優(yōu)勢，相較傳統(tǒng)解剖方法差異有統(tǒng)計學意義。在預防膽道損傷方面，Rouviere組未出現(xiàn)膽道損傷，安全地解剖膽囊管、清晰辨認膽囊三角內(nèi)可能存在的變異，提高了LC尤其膽囊炎癥較重、膽囊管附近水腫粘連明顯患者的安全性。潘敏[14]的研究表明，膽囊后三角較前三角位于Rouviere溝之上，利用Rouviere溝及其延長線解剖膽囊后三角更為安全。LC術(shù)中巧妙地旋轉(zhuǎn)30度鏡可清楚顯示膽囊前、后三角與Rouviere溝，確保直視下完成前、后三角的解剖。

誠然，任何一種方法都不是萬能的，對于膽囊管變異的情況還需根據(jù)術(shù)中所見決定具體的手術(shù)方式。膽囊管與左右肝管一同匯入膽總管、膽囊管細長并與膽總管并行一段后再匯合、出現(xiàn)迷走膽管或副肝管等變異情況都可能導致嚴重的膽道損傷，出現(xiàn)上述情況應及時中轉(zhuǎn)開腹，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，依靠Rouviere溝定位膽囊管實際為相對的參照，將膽囊過度提起時可能導致判斷失誤而誤傷膽總管。而遇Mirizzi綜合征時，嵌頓的結(jié)石對膽總管造成了直接壓迫、導致膽囊膽管瘺等嚴重的病理變化，會增加膽道損傷的風險。因此對于Mirizzi綜合征，除依靠有效的方法分辨三管一壺腹的關(guān)系，有時需切開膽囊管取出嵌頓結(jié)石后再辨別解剖關(guān)系方為可靠。

劉澤良等[15]分析1 500例LC后提出，對于膽囊管的具體處理方式應根據(jù)膽囊管的粗細、長短、炎癥水腫、瘢痕增生程度、有無解剖變異、有無結(jié)石占位及結(jié)石占位的具體情況等綜合評估，個體化處理。因此LC術(shù)中必須使用多種方法辨別、分離膽囊管，并時刻警惕變異，手術(shù)才能更為安全。

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