腹腔鏡與經臍上小切口幽門環肌切開術治療先天性肥厚性幽門狹窄的療效比較1

明葛東，朱鴻喜，陳 晨，戴文文，孟德誠，張圣祥，李 炳

(1.鹽城市婦幼保健院，江蘇 鹽城，224002；2.淮安市婦幼保健院)

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS)是新生兒常見的消化道畸形，臨床表現為嬰兒期食奶后出現嘔吐，進行性加重，嚴重時出現營養不良、水電解質紊亂等癥狀，可危及患兒生命，一旦明確診斷，需及時手術治療[1]。傳統開放幽門肌切開術曾是治療CHPS的標準術式，此術式自開展以來，不斷發生變化，最先經右上腹橫切口，后改進為臍上小切口，但此手術入路創傷較大，術中對腹腔臟器生理性干擾明顯，術后切口容易形成瘢痕且并發癥較多。自Alain等[2]1991年報道首例腹腔鏡下幽門環肌切開術以來，腹腔鏡下幽門環肌切開術越來越多的被應用于CHPS，并具有創傷小、術后進食時間早、康復快、并發癥少等優點[3-4]，但安全性、臨床療效仍缺乏足夠認證。2013年6月至2016年12月我們收治43例CHPS，分別行腹腔鏡幽門環肌切開術(laparoscopic pyloromyotomy，LP)及經臍上小切口幽門環肌切開術(open pyloromyotomy，OP)，現對比分析兩種術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年6月至2016年12月共收治診斷明確的43例CHPS患兒，按家長意愿分為LP組與OP組。其中LP組18例患兒中男14例，女4例，14～42 d，平均(29±2.34) d；體重3.1～4.9 kg，平均(3.61±1.39) kg；OP組25例患兒中男18例，女7例；15～40 d，平均(28±2.69) d；體重3.0～5.2 kg，平均(3.82±1.24) kg。兩組患兒臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。43例患兒中39例有典型CHPS表現，表現為出生后2～3周食奶后出現嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物不含膽汁，吐后患兒求食欲強烈。其中18例合并營養不良，25例合并低鈉、低鉀性堿中毒，4例合并吸入性肺炎，1例合并先天性心臟病。術前患兒均行B超檢查，4周以上足月兒B超檢查診斷標準：幽門管長>15 mm，幽門肌厚度≥4 mm[1]；對于4周以下的新生兒、早產兒，尤其3周以下，B超檢查幽門肌厚度>3 mm，幽門管長度>14 mm，且幽門狹窄指數>0.5，即可診斷為肥厚性幽門狹窄[5]。本組3例新生兒術前超聲檢查不能明確診斷，改行上消化道造影檢查，提示幽門管呈鳥嘴征，同時伴有胃擴張。術前水合氯醛糖漿鎮靜后觸診，37例患兒右上腹可觸及橄欖樣包塊。

1.2 手術方法 兩組患兒入院后行胃腸減壓、禁食、肌注維生素K1、補液、靜脈營養等治療，以糾正因長期嘔吐導致的水電解質紊亂及營養不良，術前有吸入性肺炎的患兒，予以抗感染治療。術前臍部備皮、開塞露通便，氣管插管全身麻醉。LP組:患兒取仰臥位，胸部略墊高，顯示器置于患兒頭端，術者立于患兒右側，助手立于左側。臍窩做縱行5 mm切口，開放入腹，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg。確診后直視下分別于雙側腹直肌外緣平臍位置穿刺3 mm Trocar，右側置入幽門切開刀，左側置入無損傷抓鉗(圖1)。助手用無損傷抓鉗鉗夾胃竇前壁近幽門處無血管區固定幽門，向外旋轉，充分暴露幽門前無血管區，術者由右側Trocar置入幽門切開刀，自幽門管胃端向十二指腸端切開部分肌層(圖2)，幽門鉗分離至黏膜層(圖3)，使黏膜膨出(圖4)，自胃管內注入40～60 ml空氣，腹腔鏡下見氣體通過順利，無漏氣，檢查無活動性出血后排出CO2氣體，解除氣腹，縫合皮下組織，用醫用膠粘合皮膚切口。OP組：患兒取仰臥位，墊高胸部，臍上做小切口，逐層入腹，將幽門管提出切口，于前壁無血管區縱行切開漿肌層，用幽門分離鉗充分撐開肌層使黏膜膨出，檢查黏膜無破損后將幽門還納腹腔，逐層關腹。

1.3 觀測指標 比較兩組手術時間、術后進食時間、住院時間、術后并發癥情況及復發等指標。

2 結 果

兩組患兒術后均痊愈，無死亡病例。與OP組相比，LP組手術時間、術后進食時間及術后住院時間均明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。LP組患兒術后均未出現并發癥，而OP組術后3例出現并發癥，其中2例切口裂開，1例應急性潰瘍，經治療后均恢復，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。兩組患兒術后隨訪6～12個月，均恢復良好，食奶正常，無復發。LP組腹壁瘢痕細微，其中10例術后腹壁無可視性疤痕，OP組術后疤痕明顯。

圖1 臍窩、雙側腹直肌外緣平臍位置穿刺Trocar 圖2 幽門前無血管區切開幽門肌

圖3 幽門鉗分離至黏膜層 圖4 黏膜充分膨出

組別例數(n)性別(n)男女年齡(d)體重(kg)LP組1814429.0±2.343.61±1.39OP組2518728.0±2.693.82±1.24t值0.181.2680.496P值0.670.2120.623

組別手術時間(min)術后進食時間(h)術后住院時間(d)術后并發癥(n)LP組27.12±4.918.21±1.323.35±0.860OP組38.26±2.2112.01±1.036.15±1.223χ2/F值8.992-10.6108.3460.841P值0.0000.0000.0000.360

3 討 論

CHPS是新生兒常見消化道畸形之一，由于幽門肌肥厚增生，導致胃出口梗阻，其發病率為0.15%～0.4%[6]，男女發病率約為4∶1[7]，發病年齡為2～6周，尤以生后2～5周[8]最為明顯，其最佳治療方式是行幽門環肌切開術，傳統經典方式是經右上腹橫切口或臍上小切口施術，但因其手術時間長、創傷大、對腹腔臟器生理性干擾明顯，術后常因患兒哭鬧、營養不良導致切口裂開等，目前腹腔鏡手術越來越被廣泛接受。本研究中，18例行腹腔鏡手術，安全可靠，療效確切，與文獻報道一致[9-10]。與傳統手術相比，腹腔鏡手術具有視野清晰、術中出血少、損傷小、術后疤痕小、康復快且并發癥少等優勢，更容易被患兒家長接受。因此，隨著腹腔鏡技術的提高與普及，尤其新型兒童專用器械的不斷研發，腹腔鏡手術已成為治療肥厚性幽門狹窄的首選術式。目前國內外許多小兒外科診療中心已將腹腔鏡幽門環肌切開術作為治療肥厚性幽門狹窄的標準術式[5]。

本研究中，腹腔鏡組打開臍孔后，僅需在雙側腹直肌外緣穿刺兩枚3 mm Trocar，手術結束后只需縫合臍環，其余切口無需縫合，用醫用膠粘合，縮短了開、關腹時間，同時也減少了術中對患兒的打擊。腹腔鏡幽門環肌切開術，無需將幽門提出切口外操作，對腹腔臟器干擾小，因此LP組術后進食時間明顯早于OP組。LP組術后無切口裂開及嘔吐等并發癥發生，而OP組切口較大，術前許多患兒存在營養不良，腹壁較薄，術后又因疼痛、饑餓等原因引起哭鬧，導致腹壓增高，容易出現切口裂開，不利于術后恢復[11]。本研究OP組25例中2例出現術后切口裂開，裂開率為8.0%；文獻報道，開放手術后切口裂開率為3.3%～14.8%[12-14]，本組患兒均行抗感染、靜脈營養、疊形膠布固定后好轉。OP組中1例患兒幽門肌肥厚明顯，包塊較大，經幽門鉗多次反復鉗夾才將包塊提出腹腔外，手術操作時間長，術后第2天出現應激性潰瘍，表現為嘔吐咖啡樣胃內容物，量多，予以胃腸減壓、禁食、靜脈輸注奧美拉唑及止血藥等治療3 d后好轉。而在腔鏡下操作，則可完全避免此情況的發生。兩組患兒術后隨訪6～12個月均無復發，但腹腔鏡組患兒術后切口美觀，恢復明顯優于臍上小切口組，更容易被患兒家長接受。

通過回顧分析18例腹腔鏡幽門環肌切開術的臨床資料，我們體會：(1)患兒入院即行胃腸減壓、禁食，以防止嘔吐窒息及吸入性肺炎的發生。術前靜脈營養支持、糾正水電解質紊亂；(2)術中患兒取仰臥位，胸部略墊高，以利暴露幽門，顯示器置于患兒頭端；(3)新生兒腹壁較薄，Trocar易滑脫，可采用縫扎法將其固定于腹壁，防止反復脫出，影響手術操作；(4)助手應鉗夾胃竇前壁近幽門處無血管區，并適當向外旋轉，以固定幽門，以利幽門管無血管區的充分暴露；(5)切開幽門肌時建議采用點切法，防止操作時誤傷，將幽門刀外露2 mm，沿幽門管縱軸方向點狀連續做2～3個切口，再用幽門撐開器插入點狀切口內，先輕微旋轉，再分離，分離肌層時用力一定要均勻；(6)幽門肌分離是否充分的判斷標準：Ostlie等[15]建議術中幽門肌切開長度應達2 cm。術中我們首先將幽門肌肥厚最嚴重部位完全切開，充分分離黏膜層，直至黏膜膨出平切口，見切口兩端肌層逐漸變薄，漿膜層切口近幽門塊邊緣，則表明肌層已完全分離；(7)術中分離幽門肌時，雖然選擇無血管區，但難免會有少許出血，一般無需特殊處理；(8)判斷黏膜有無損傷：方法一，腹腔鏡直視下察看黏膜，如果黏膜層充分膨出，一般無損傷；如果黏膜層塌陷，則表明黏膜有損傷；方法二，胃管常規注入40～60 ml空氣，進行鼓氣試驗，腹腔鏡下見氣體通過順利，無溢氣，則表明黏膜無損傷。

綜上所述，腹腔鏡技術治療CHPS安全、有效，手術時間短、創傷小、術后康復快，手術安全、可行，值得臨床推廣。

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