保留左結腸動脈及直腸上動脈的腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的臨床應用及近期療效分析1

湯小龍，曲 輝，何慶泗，孫國瑞，張 昊，趙恩生

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

腹腔鏡結直腸癌手術中血運情況是影響吻合口愈合及手術效果的重要因素，理論上保留左結腸動脈及直腸上動脈后殘留腸管的血運會更加豐富，發生吻合口瘺的概率更低[1]。左半結腸下段、乙狀結腸及直腸中上段主要由腸系膜下動脈及來源于腸系膜上動脈的邊緣血管弓兩套血管供血。從解剖學角度而言，截斷腸系膜下動脈后，左半結腸下段、乙狀結腸及直腸中上段的血供主要靠腸系膜上動脈血管供血，腸管斷端的血供受影響越大，吻合口瘺的發生概率就越高，因此保留左結腸動脈及直腸上動脈可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺的發生風險[2]。為探討保留左結腸動脈及直腸上動脈的乙狀結腸癌手術效果，本研究采用保留左結腸動脈及直腸上動脈的乙狀結腸癌根治術，并與傳統手術進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2016年11月我院普通外科接受腹腔鏡乙狀結腸癌根治術的患者，均經腸鏡檢查、活檢病理確診，腫瘤距肛門20～40 cm。入組標準：(1)有完整的臨床病理資料；(2)術后病理確診為腺癌；(3)腫瘤未侵犯周圍組織器官；(4)無遠處轉移；(5)未行術前放療。排除標準：(1)病歷資料記錄不全；(2)術后未獲得病理診斷；(3)術中發現周圍組織器官受侵或遠處轉移；(4)手術記錄未明確血管保留情況；(5)術前行腫瘤局部放療；(6)腹腔鏡手術中轉開腹?；颊哔Y料收集自病歷記錄、術后病理報告、主要檢查及化驗結果。主要評價指標包括：(1)手術時間；(2)淋巴結清掃數量；(3)術中出血量；(4)術后吻合口愈合情況。術后通過電話或門診隨訪，每3～6個月隨訪一次，觀察患者術后一年內恢復情況。

1.2 手術方法 患者取截石位，采用常規5孔法施術。置入腹腔鏡常規探查，尋找腸系膜下動、靜脈等解剖學標志。于腸系膜下動脈根部右側打開腹膜(圖1)，沿Gerota筋膜與Toldt筋膜間隙向上分離乙狀結腸系膜，至左髂血管表面，緊貼直腸系膜與右腹下神經間向上分離，沿腸系膜下神經叢向腸系膜下動脈根部分離(圖2)。充分游離降結腸、乙狀結腸系膜，沿腸系膜下動脈走行方向剝離血管表面組織，裸化腸系膜下動脈，顯露血管根部；沿左半結腸血管走行方向進一步裸化左半結腸血管，直至與腸系膜下靜脈交叉部，清掃血管周圍淋巴脂肪組織(圖3)。逐支結扎切斷乙狀結腸血管，沿直腸上動脈向遠端游離，完整保留直腸上動脈，清掃周圍淋巴脂肪組織。沿腸系膜下靜脈向遠端游離，完整保留直腸上靜脈，并清掃周圍淋巴脂肪組織(圖4)，從而完整保留直腸上動靜脈(圖5)。傳統術式組于腸系膜下動靜脈根部結扎切斷血管，清掃血管周圍淋巴脂肪組織。保留血管術式與傳統術式的血管離斷部位區別見圖6。兩組患者均按全系膜切除原則完成乙狀結腸切除術。重建消化道后檢查吻合口遠近端腸管血運情況，無活動性出血后分層縫合切口，結束手術。

圖1 打開直腸系膜圖2 顯露腸系膜下動脈根部圖3 保留左結腸動脈，逐支結扎切斷乙狀結腸動脈

圖4 清掃腸系膜下動脈及左結腸動脈周圍淋巴結 圖5 完整保留直腸上動靜脈并清掃周圍淋巴結 圖6 保留血管術式與傳統術式離斷血管部位

(AA：腹主動脈；IMA：腸系膜下動脈；LCA：左結腸動脈；SA：乙狀結腸動脈；SRA：直腸上動脈；SRV：直腸上靜脈)

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。計量資料經正態性檢驗后符合正態分布的以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

保留血管組男14例，女10例，平均(52.5±9.5)歲，BMI平均(22.2±4.6) kg/m2；傳統術式組男31例，女27例，平均(53.1±10.1)歲，BMI平均(21.7±5.8) kg/m2。對比術后病理結果，兩組患者腫瘤最大直徑、分化程度、腫瘤大體分型、pT分期、pTNM分期等差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

兩組患者術中均無直腸穿孔、輸尿管損傷或鄰近器官損傷。保留血管組手術時間長于傳統術式組，差異有統計學意義(P<0.001)；但兩組淋巴結清掃數量、術后住院時間差異無統計學意義(P=0.825，P=0.511)。保留血管組患者未發生吻合口瘺，傳統術式組發生2例，差異無統計學意義(P=0.835)。見表2。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤最大直徑(cm)分化程度(n)低分化及印戒中高分化保留血管組24141052.5±9.522.2±4.64.76±0.78915傳統術式組58312753.1±10.121.7±5.84.12±1.232236t/χ2值0.5470.4650.3860.5430.001P值0.3760.6580.4630.6720.954

續表1

組別分型(n)潰瘍型腫塊型浸潤型PT分期(n)pT1～2期T3～4a期pTNM分期(n)Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅲc期保留血管組105991552764傳統術式組2217192335101115139t/χ2值0.5840.2520.258P值0.4760.7410.814

組別手術時間(min)術中失血量(ml)遠端切緣距離(cm)術中輸血(n)清掃淋巴結數量(n)切口長度(cm)術后住院時間(d)吻合口瘺(n)保留血管組279.43±47.2153.32±15.686.31±2.45115.2±5.47.45±2.217.5±2.20傳統術式組178.57±62.8767.14±16.534.22±2.12214.9±7.27.77±2.657.7±1.92t/χ2值7.4311.3220.1790.3270.0640.5780.6210.043P值<0.0010.2540.7330.5670.8250.5230.5110.835

3 討 論

吻合口瘺是乙狀結腸癌術后最嚴重的并發癥及死亡的主要原因，其發生原因較復雜，但目前普遍認為吻合口血運是影響吻合口愈合的關鍵因素[3]。研究指出，與腸系膜下動脈結扎前相比，結扎后腸管斷端血供明顯下降，增加了吻合口瘺的發生率[4]。從解剖學角度而言，截斷腸系膜下動脈后，左半結腸下段、乙狀結腸及直腸中上段的血供主要靠腸系膜上動脈血管供血，腸管斷端的血供受影響越大，吻合口瘺發生的概率就越高，因此保留左結腸動脈、直腸上動脈可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺發生的風險。

Borchert等[5]對保留直腸上動脈的乙狀結腸癌根治術進行了一系列統計分析，并與常規乙狀結腸癌根治術進行對比，結果表明保留直腸上動脈的乙狀結腸癌根治術可有效降低術后吻合口瘺發生率。Wakahara等[6]回顧研究了57例保留直腸上動脈的乙狀結腸癌根治術，結果表明此術式可保證淋巴結清掃數量，減少吻合口瘺的發生。唐自元等[7]采用直腸上動脈全程裸化的方法清掃腸系膜下血管旁淋巴結，并與傳統保留直腸上動脈方法所清掃的淋巴結數量進行比較。結果表明直腸上動脈全程裸化是保留直腸上動脈淋巴清掃安全、有效的方法之一。近年，許多研究均證實了保留左結腸動脈在降低吻合口瘺發生率方面的作用。Patroni等[8]回顧分析了113例患者的資料，表明保留左結腸動脈可有效增加吻合口鄰近腸管血供。保留左結腸動脈能在不影響腸系膜下血管周圍淋巴結清掃的基礎上，為吻合口提供更充足的血運，以減少吻合口瘺的發生。

本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數量差異無統計學意義，表明與傳統方法相比，保留直腸上動脈可較好地清掃淋巴結，徹底清掃目標區域。保留組手術時間高于傳統組，這是由于術中需要更多時間沿血管鞘向下解剖分離以裸化血管，增加了手術難度及手術時間[9]。此外，從吻合口瘺的發生情況看，保留組優于對照組，雖然差異無統計學意義，但考慮手術難度增加，保留組無一例發生吻合口瘺，提示吻合口具有良好血運，降低了吻合口瘺的發生風險。術后隨訪近期效果較好，提示具有確切的臨床價值。

腹腔鏡下視野擴大，腸系膜下動靜脈及左結腸血管區血管裸化完全，并在這些裸化血管區清掃淋巴結可保證手術質量[10]。通過腹腔鏡手術的精準解剖，在乙狀結腸癌根治術中保留直腸上血管，可有效保證吻合口血供，降低吻合口瘺的發生風險。本術式關鍵在于完整保留直腸上血管的同時完整清掃血管周圍淋巴結，具體操作：沿腸系膜下動脈走行方向剝離血管表面組織，裸化腸系膜下動脈，顯露左半結腸血管根部；沿左半結腸血管走行方向進一步裸化左半結腸血管，直至與腸系膜下靜脈交叉部，清掃血管周圍淋巴脂肪組織。沿腸系膜下動靜脈根部向遠端游離，清掃血管周圍淋巴脂肪組織。逐支結扎切斷乙狀結腸血管，完整保留直腸上動靜脈。是否需要保留直腸上靜脈目前仍存有爭議，但本研究結果表明完整保留直腸上靜脈并清掃周圍淋巴結的技術是安全、可行的，且保留直腸上靜脈能增加遠端直腸的血液回流，理論上對吻合口愈合及遠端腸管功能的恢復有益[11]，因此本研究主張在確保血管周圍淋巴結徹底清掃的前提下，完整保留直腸上靜脈。

我們體會手術操作時應注意：(1)仔細、認真分離血管，完整清掃周圍淋巴結；(2)麻醉科配合，保證麻醉過程安全、平穩；(3)術中精細操作，仔細止血；(4)術前完善心肺功能檢查，術中密切監測各項生理指標；(5)術中如出現不耐受氣腹或意外情況應及時中轉開腹[12]。近期隨訪結果顯示保留組安全、可行，但由于本研究開展時間較短，尚無遠期隨訪結果，需進一步的研究。

綜上，保留左結腸動脈及直腸上動脈的乙狀結腸癌手術在手術安全性、術后并發癥發生率、淋巴結清掃的數量等方面與傳統術式差異無統計學意義，在不影響腸系膜下動脈周圍區域淋巴結清掃情況下完整保留了左結腸動脈及直腸上動脈，為吻合口提供了良好血運，對減少吻合口瘺的發生有一定作用，是安全、可行的，具有良好的應用前景。

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