《醫林改錯》瘀血影響津液輸布所致病證淺識

陳玨穎

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

清代醫學家王清任在其所著《醫林改錯》中提出50余種瘀血病證[1]，本文就其中瘀血影響津液輸布所致的病證作一扼要闡述。

1 自汗、盜汗

王清任認為汗之本源并非為血，兩者存在于人體不同的兩種管道內，分別為衛總管（氣管）和榮總管（血管）。衛總管與榮總管在內部精微、走行位置以及所主功能上均有非常大的差異，書中指出“衛總管，行氣之府，其中無血”“衛總管對背心兩邊有兩管，粗如箸……此管皆行氣、行津液”“衛總管之前，相連而長，粗如箸，名曰榮總管，即血管，盛血，與衛總管長短相等，其內之血，由血府灌溉”“氣管通皮膚，有孔竅，故發汗；血管通皮膚，無孔竅，故不發汗”。因此，與汗出密切相關的即為衛總管。胸中血府是血之主統，也是最容易出現瘀血的部位。不論是外邪郁閉化熱，或是各種虛實相火，邪氣煉血，均能使血行不暢，阻滯胸中。衛總管由心中橫出，經由各脈絡通達于體表，主司津液輸布、汗孔開闔。一旦血府血瘀，其管內氣機失調，開闔失司，自然會引起津液輸布紊亂，出現自汗盜汗等異常汗出病證。因此，《醫林改錯》中使用血府逐瘀湯來治療此證，“一兩付而汗止”。

2 嗆水、吐水

“嗆水”為水入咽部，不得下而出。“吐水”為水入胃脘，不得運化而出。王清任認為兩者雖皆由瘀血引起，但瘀血所在的部位不同，產生的病機也略有差別。

2.1 嗆水：《醫林改錯》云：“咽前喉后兩邊凹處，有氣管兩根，名左氣門、右氣門；舌根有一白片，其厚如錢，名曰會厭，正蓋肺管、左右氣門上口。人咽飲食，必以舌尖抵上腭，使會厭將肺管于左右氣門蓋嚴，飲食方可過肺管、左右氣門，入后之胃管……會厭血凝，不能蓋嚴氣門，故飲水滲入即嗆。”王清任認為瘀血阻滯于會厭，影響會厭的正常生理功能，導致正常飲入的水在會厭處的輸布出現偏差，不能全部進入胃管，從而引起入水即嗆的癥狀。可用會厭逐瘀湯和血府逐瘀湯兩方來治療本癥。兩方均用桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；生地、當歸養血祛瘀；再加柴胡、枳殼疏通氣機；桔梗引藥上行；甘草緩急調和。因會厭逐瘀湯列于小兒痘科，主治痘出五六天后，飲水即嗆，故方中加用玄參以清熱散結，而血府逐瘀湯則用川芎增強活血行氣的功效，并用牛膝破血通經，引瘀血下行。

2.2 吐水：相比位于上焦的嗆水，王清任認為吐水為中焦津門瘀血所致。書中記載：“氣血凝結，壅塞津門，水不得出，故上吐下瀉。”這里所指氣血凝結在一定程度上可以理解為瘀血。王氏指出“飲食入胃，食留于胃，精汁水液先由津門流出，入津管”，認為到達胃脘的飲食水谷，需要經過津門方可進入下一環節，一旦瘀血停留于津門，使津門閉塞，精汁水液無法正常通過津門流出，便會出現反流吐水。可用解毒活血湯及急救回陽湯治療此證，兩者均能活血以祛津門瘀血，但急救回陽湯更側重于兼見轉筋身涼、汗多之陽氣衰微的病證。

3 泄瀉

《醫林改錯》云：“總提上有瘀血，臥則將津門擋嚴，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三五次。”此為因總提瘀血所致的泄瀉。從王氏的闡述來看，瘀血結于總提，使其無法正常掩擋津門，精汁水液于幽門處滲入小腸，與糞便相合，導致糞便稀爛，從而出現泄瀉的癥狀。王氏以膈下逐瘀湯來治療此證，使瘀血去，津液輸布恢復正常，精汁水液從小便利，大便自實。

4 結語

王清任在治療許多疑難雜癥時，多從瘀血論治，且療效顯著。其不拘泥古方古法，自成一說，實為難得。但其對瘀血治病的病機解說多植根于其對人體官能臟器的解剖基礎上，從現代醫學的角度看，不免存在認識上的局限和錯誤。然而通過其所著管道理論來解釋瘀血對津液輸布的影響，可以將人體內瘀血對各經絡臟腑功能的影響解釋得更為直觀，對臨床瘀血證的理解能夠起到一定的幫助。

[1]楊克勤.淺談王清任對瘀血學說的貢獻[J].光明中醫，2009，24（3）：426-428.