楊少山治療喘證經驗淺述

楊磊

浙江 中醫藥大學附屬廣興醫院 浙江 杭州 310007

喘即氣喘、喘息。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為臨床特征的病證。喘證病名首見于《黃帝內經》，后世醫家對喘證也多有論述，主要病因乃外邪侵襲，飲食不當，情志所傷，勞欲久病等，病機實證主要是肺氣上逆，宣降失常，虛證主要為氣無所主，腎失攝納。實喘以祛邪利氣為主，虛喘以培補攝納為主［1］。楊少山老師為第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，在治療喘證方面有獨到的經驗。楊老認為喘證以實證居多，或風寒束表、里熱壅盛，或痰熱互結、肺失肅降，或痰濕阻滯、肺氣不降。筆者有幸師從楊老隨診，現將楊老治療喘證的經驗總結介紹如下，以供同道參考。

1 風寒束表、里熱壅盛

風為百病之長，最易侵襲人體致病，若調攝不當，如夏日貪涼，冬日受寒，感受寒邪，則最易隨風邪侵襲肌表，腠理閉塞，郁而化熱，肺氣上逆，發為喘證。臨床多表現為喘逆上氣，胸悶脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，咯痰黏稠，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌質紅、苔薄白或燥黃，舌邊紅，脈浮數或滑。治以解表清里，化痰平喘為法，以麻杏石甘湯加減。麻杏石甘湯出自張仲景的《傷寒論》，方中麻黃辛溫，開宣肺氣以平喘，開腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪。二藥一辛溫，一辛寒；一以宣肺為主，一以清肺為主，且俱能透邪于外，合用則相反之中寓有相輔相成之意，既消除致病之因，又調理肺的宣發功能，共為君藥。石膏倍于麻黃，使本方不失為辛涼之劑。麻黃得石膏，宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏，又是相制為用。杏仁味苦，降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相應，與石膏相配則清肅協同，是為臣藥。炙甘草既能益氣和中，又與石膏相合而生津止渴，更能調和于寒溫宣降之間，為佐使藥。四藥合用，共奏解表清里，化痰平喘之效。

典型案例：患者，陳某某，女，47歲。2017年5月5日初診。患者去年搬入新房之后，反復發作氣喘胸悶不適，常在感冒后誘發，發時喘促，但并無痰鳴聲，氣急，胸悶，咳黃痰，鼻中自覺出熱氣，畏寒，時有發熱，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑。處方：炙麻黃、川貝各3g，杏仁、炒蘇子、白前、茯苓、竹瀝半夏、甜葶藶子、炙款冬、炙紫菀各10g，生石膏15g，生甘草、陳皮各5g。7劑。水煎分溫服。2017年6月2日復診：患者服上方約1個月，氣喘胸悶癥狀發作次數明顯減少，發作時癥狀也減輕，痰減少，無畏寒癥狀，鼻中自覺出熱氣癥狀也消失，舌質紅、苔白稍厚，脈弦。繼以上方加生米仁30g，以鞏固治療。

按：患者反復發作氣喘胸悶不適，常在感冒后誘發，發時喘促，但并無痰鳴聲，氣急，胸悶，咳黃痰，鼻中自覺出熱氣，畏寒，時有發熱，舌質紅、苔黃膩，脈弦滑，據臨床癥狀，當辨為喘證，顯然為風寒束表、里熱壅盛之證。故楊老治以解表清里，化痰平喘之法，亦可稱之為辛涼宣散法［2］，以麻杏石甘湯加減治療。方中麻黃解表散邪，石膏、竹瀝半夏、茯苓、川貝清熱化痰，杏仁、炒蘇子、白前、陳皮、甜葶藶子降氣化痰，炙款冬、炙紫菀止咳化痰平喘，甘草調中和諸藥。楊老善用經方，但不泥于經方，靈活運用，療效確切。

2 痰熱互結、肺失肅降

當今人們生活水平提高，若患者平素飲食不節，嗜食肥甘厚味，可致痰熱內生；若人們日常生活中壓力過大，容易致情志不暢，郁久化火，煉津為痰，亦可滋生痰熱，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，生成之痰熱之邪即藏于肺中，當外界刺激發生，即可引動痰熱，發為喘證。臨床多表現為喘咳氣涌，肺部脹痛，痰多質黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質紅、舌苔薄黃或膩，脈滑數。治以清熱化痰，降氣平喘之法，以千金葦莖湯加減[3]。方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，瓜瓣（今多用冬瓜子）清熱化痰，利濕排痰，能清上徹下，肅降肺氣，薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排痰，下利胃腸而滲濕，《溫熱經緯》中言：“薏苡色白味淡，氣涼性降，秉秋金之全體，養肺氣以肅清。凡濕熱之邪客于肺者，非此不為功也……桃仁入血分而通氣。合而成劑，不僅為肺癰之妙藥，竟可瘳肺痹之危疴。”楊老臨證時，多以杏仁代替桃仁以加強其降氣化痰平喘之功。

典型案例：患者，向某某，女，12歲。2017年8月11日初診。患兒平素飲食不節，偏嗜葷菜，喜食辛辣海鮮等，每于感冒或過敏后開始發作氣喘胸悶不適，發時并無痰鳴聲，就診時表現為喘促，咳嗽，痰多色黃而黏，胸悶，頭暈，時有泛惡欲吐，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。處方：干蘆根、冬瓜子各15g，杏仁、炙款冬、炙紫菀、炒蘇子、竹瀝半夏各10g，茯苓12g，川貝3g，陳皮、生甘草各5g。14劑。水煎分溫服。2017年8月25日復診：喘促明顯緩解，胸悶頭暈好轉，咳嗽減輕，無泛惡癥狀，舌質紅、苔黃稍膩，脈滑數。繼予前方鞏固治療。

按：患者就診時出現喘促，咳嗽，痰多色黃而黏，胸悶，頭暈，且時泛惡欲吐，查舌質紅、苔黃膩，脈滑數。此例患者雖為喘促，而喉中卻無痰鳴聲，故當辨為喘證。病機為痰熱互結、肺失肅降，故治以清熱化痰，降氣平喘之法。楊老以葦莖湯加減治療，方中干蘆根、冬瓜子、川貝、茯苓、竹瀝半夏清熱化痰，暢達胸中之氣機，杏仁、炒蘇子、陳皮降氣化痰平喘，炙紫菀、炙款冬止咳化痰平喘，生甘草調中氣，和諸藥。如此則痰熱可除，肺氣自降，諸癥向愈。

3 痰濕阻滯、肺氣不降

痰濕之邪多從飲食不節而生，若過食生冷、肥甘，或因嗜酒傷中，脾失健運，水谷不歸正化，反而聚濕生痰，痰濁上干，壅阻肺氣，肺氣不降，發為喘證。或因肝氣郁滯，氣機不暢，氣停則痰凝，而致痰濁內生，阻于肺中，肺氣不降，發為喘證。臨床多表現為喘而胸滿悶塞，咳嗽，痰多黏稠色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，或伴情志不暢的表現，舌苔白膩，脈弦滑。治以祛濕化痰，降氣平喘之法，以旋覆代赭湯加減。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，功用：降逆化痰，益氣和胃，原用于治療胃虛痰阻氣逆證，如噯氣等。楊老認為旋覆代赭湯功用主要在降逆化痰上，不僅可用于降胃氣亦可以降肺氣，痰濁化，逆氣降，不僅胃氣降，痞噯可止，亦可使肺氣降，喘嗽可愈，且臨床療效顯著。方中旋覆花性溫而能下氣消痰，降逆平喘，是為君藥。代赭石質重而沉降，善鎮沖逆。生姜降逆祛痰，半夏辛溫，祛痰散結，降逆和胃，并為臣藥。人參、炙甘草、大棗益脾胃，補氣虛以杜生痰之源，為佐使之用。合之，共奏祛濕化痰，降氣平喘之功。

典型案例：患者，汪某某，男，87歲。2017年3月17日初診。慢性支氣管炎，肺氣腫病史。就診時，氣息急促，張口抬肩，咳嗽，胸悶，痰多，色白，質稍稠，時感惡心欲吐，胃納欠佳，舌質淡、苔白膩，脈弦滑。處方：旋覆花（布包）、炒黨參、杏仁、炒蘇子、炙款冬、炙紫菀、白前各10g，代赭石（先煎）15g，化橘紅6g，姜半夏9g，茯苓12g，生甘草5g。7劑。水煎分溫服。2017年3月24日復診：已無氣息喘促，張口抬肩的癥狀，咳嗽好轉，胸悶減輕，痰量減少，無惡心癥狀，胃納好轉，舌質淡、苔白稍厚，脈弦滑。繼以上方加炒麥芽、炒谷芽各15g，紅棗7枚。鞏固月余，諸癥皆平，唯偶有少許咳嗽癥狀。

按：患者就診時癥狀比較典型，表現為氣息急促，張口抬肩，咳嗽，胸悶，痰多，色白等，舌質淡、苔白膩，脈弦滑。辨證為痰濕阻滯，肺氣不降之喘證，故治以祛濕化痰，降氣平喘之法。楊老以旋覆代赭湯加減治療。方中旋覆花、化橘紅、姜半夏、炒蘇子、白前降逆氣、化痰涎。代赭石、杏仁降氣平喘，炙款冬、炙紫菀止咳平喘，炒黨參、茯苓、生甘草健脾以杜生痰之源。如此痰濁可除，肺氣得降，喘咳自平。

4 結語

喘證為常見病，多發病，發作時患者胸悶，氣喘，甚至有瀕死之感，給患者心身造成不良影響。楊老臨床經驗豐富，善用古方而不泥古法，能將古方根據病情靈活加減變化，真正把古方用活。活用麻杏石甘湯、葦莖湯、旋覆代赭湯治療喘證，效果顯著，值得吾輩認真研究思索，用心領悟。努力將楊老的經驗學習好，繼承好，更好地為廣大患者服務。

[1]周仲瑛.中醫內科學［M］.2版.北京：中國中醫藥出版社，2007：88-91.

[2]朱曉華，楊少山.楊少山治療咳嗽四法［J］.浙江中醫雜志，2012，47（2）：90-91.

[3]陳永燦.簡易名方臨證備要［M］.北京：人民衛生出版社，2016：359-363.