馮建華
山東中醫藥大學第二附屬醫院,山東濟南250001
經方的特點可概括為“普、簡、效、廉”。學習和運用經方一直是中醫藥工作者所關注和探討的問題。學習經方是在諸多問題之中思辨求知,而運用經方是在理論指導中科學驗證,以此才能實現學以致用。長期以來,筆者在臨床遇到一些疑難雜病時,常施以經方治之,每每收獲良效,現舉例一二,不吝與同道共勉。
候×,男,55 歲,農民,山東平原人。幾年前不明原因的出現全身疼痛,四肢酸軟乏力,失去勞動能力,當地醫院診為風濕性關節炎,雖經多方治療效果不明顯;每次加重則給予抗生素輸液、止痛藥治療方能暫時緩解疼痛,但全身乏力、酸楚不適等癥狀不能緩解,不能干農活。來診前1 個月加重,經當地醫院輸液治療不見好轉,證見周身疼痛、酸楚不適,四肢乏力、不溫,畏寒怕冷。詳問病情,自訴有類似感冒的感覺,舌淡、苔白、脈沉細。查體:呈痛苦面容,T 36℃ , 心、肝、肺無異常,全血生化、血糖、血沉正常,類風濕因子弱陽性。根據患者自訴有“類似感冒的感覺”,仍診斷為感冒;中醫辨證當屬營衛不和;治以調和營衛,溫陽散寒;方以桂枝湯加味:桂枝12 克、炒白芍15 克、生姜3 片、大棗 7 枚、川芎 15 克、淫羊藿 15 克、細辛 5 克、桑枝30 克、羌活12克、路路通15克、甘草9克。每日1劑,水煎2 次分服。連續服藥2 周后復診,自訴周身疼痛、肌肉酸楚、畏寒怕冷基本消失,唯力氣稍有不足,舌紅、苔簿、脈有力,方以黃芪桂枝五物湯加減以鞏固療效:生黃芪30 克、桂枝10 克、炒白芍15 克、當歸 12 克、川芎15 克、防風 9 克、炒白術15克、淫羊藿15 克、雞血藤15 克、大棗5 枚、生姜3片、甘草9 克。每日1 劑,水煎2 次分服。服藥2 周,自覺癥狀消失,隨訪8 年未復發。
桂枝湯是《傷寒論》第一方,原名陽旦湯,柯琴贊譽本方:“此為仲景群方之魁,乃滋陰和陽,調和營衛,解肌發汗之總方也[1]。”桂枝湯有解外和內之功,不論外感和內傷均有所宜,具有調和營衛,調和氣血,調和脾胃,調和陰陽的作用,臨床可用于多種疾病的施治[2]。本案長年反復發作性周身肢節疼痛、肌肉酸楚、乏力等,當地醫院誤診為風濕性關節炎,每給予抗生素輸液治療而不愈,致使長年不能從事農田勞作,甚是痛苦。筆者詳細追問病情時,患者自訴每發病有“類似感冒的感覺”,故辨證為太陽中風之營衛不和;又因每發病即給予抗生素輸液治療,導致誤診誤治,陽氣損傷,陰氣內盛,故以桂枝湯調和營衛,加淫羊藿、細辛溫陽散寒。用其治愈多年頑疾,驗證了桂枝湯之神奇功效。
孫×,女,58 歲,農民,山東日照市人。患者糖尿病史近15 年,兩年來出現四肢末端麻木、疼痛、發涼,以上肢為甚,不能干家務,舌淡紫、有瘀斑瘀點、舌下靜脈怒張,苔厚、脈沉澀。肌電圖檢查提示四肢末端神經損害。西醫診斷:糖尿病周圍神經病變;中醫診斷:筋痹;中醫辨證:氣虛血瘀,筋脈失養。治以脾腎雙補,益氣活血,通絡止痛;方用黃芪桂枝五物湯加味:生黃芪60 克、桂枝12 克、川芎15 克、炒白芍 15 克、當歸 15 克、細辛 5 克、雞血藤30 克、路路通 15 克、片將黃 12 克、桑枝 30 克、川牛膝30 克、淫羊藿 15 克、蜈蚣 3 條(研細末沖服)、水蛭粉 3 克(沖服)、炒地龍 15 克、生姜 9 克、炙甘草9 克。每日1 劑,水煎二次,早晚二次溫服。服藥7劑后自覺四肢冷痛有減,前方加熟附片10 克、忍冬藤、絡石藤、海風藤、威靈仙各30 克,繼服30 劑,四肢疼痛基本消失,麻木感降至能忍受,可從事家務勞動。前方加黨參、葛根、五味子、枸杞子、山茱萸、補骨脂、骨碎補、丹參、絲瓜絡等,加工為水丸服用,隨訪7 年,血糖、血脂等控制理想,四肢冷、麻、痛等諸癥愈,且未再復發。
黃芪桂枝五物湯為主治血痹常用方劑。陰陽俱微,外證肌膚麻木不仁,如風痹狀。寸口關上微,尺中小緊,脈微澀而緊。以四肢麻木,或身體不仁,微惡風寒,舌淡,脈無力為證治要點。本案因消渴日久,陰虛燥熱,煎熬津液,血粘成瘀,阻止筋脈,或陰損及陽,寒凝血滯,氣血不能通達四肢,肌肉筋脈失于濡養所致[4]。故用黃芪桂枝五物湯加味治之,以達溫補脾腎,益氣活血,通絡止痛之目的。方中黃芪為君,甘溫益氣,補在表之衛氣;桂枝散風寒而溫衛陽;黃芪得桂枝固表而不致留邪;芍藥養血和營而通血痹,與桂枝合用,調營衛而和表里,兩藥為臣;生姜辛溫,疏散風邪,以助桂枝之力;大棗甘溫,養血益氣,以資黃芪、芍藥之功;與生姜為伍,又能和營衛,調諸藥,以為佐使。方藥五味,配伍精當,共奏益氣溫經、和血通痹之效。筆者在此方的基礎上加當歸、雞血藤、川芎養血活血通脈;細辛、片姜黃、路路通、雞血藤溫經散寒、通絡止痛;更用水蛭、蜈蚣、地龍蟲類之品,搜剔通達病所;更用祝諶予先生經驗方“四藤一仙湯”祛風散寒、通絡止痛[5]。但應值得注意的是治療糖尿病并發癥,應始終重視患者血糖的控制,用大棗有升高血糖的作用,故應慎用。
趙×,女,15 歲,學生,濟南市人。來診時自述不明原因的自汗半年余,且呈進行性加重,每在進餐、活動、精神緊張時周身汗出,雙手掌為甚,寫作業時每每將紙張浸濕,因此常受到老師批評。西醫診斷為植物神經紊亂,經治無效。觀察其雙手掌如從水中取出,整個手掌濕漉漉的,握拳時則汗水從手中不斷滴下,自訴心煩、心悸,怕熱,汗出微惡寒,睡眠欠佳,惡夢易醒,舌紅少苔,脈細數。西醫診斷:植物神經功能紊亂;中醫診斷:汗證;中醫辨證:陰陽失調,營衛不和;治以調和陰陽、潛陽固澀為法,方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減:桂枝9 克、煅龍骨 30 克(先煎)、煅牡蠣 30 克(先煎)、炒白芍 18 克、大棗5枚、淮小麥30克、浮小麥30克、糯稻根12克、癟桃干15克、黃芩12克、蓮子心9克、酸棗仁20克、麥冬15 克、炙甘草9 克。每日1 劑,水煎二次,早晚分服。服藥7劑后出汗減少,心煩心悸、睡眠好轉,診察舌脈同前,原方繼服12 劑后,自汗諸癥痊愈,隨訪4 年未復發。
《王旭高醫書六種》曰:“此心腎不交,精傷氣竭,身不斂蔵之證。桂枝湯外感用之能祛邪和營衛,內傷用之能補虛調陰陽,加龍骨、牡蠣收斂其浮越之神,固攝其散亡之精[6]?!庇霉鹬a虛以調和陰陽;龍骨、牡蠣既重鎮安神寧心,以平沖逆,制悸動,緩急迫,又收斂止汗;合甘麥大棗湯合酸棗仁、麥冬補養心脾,養心安神;黃芩、蓮子心以清心火;浮小麥、糯稻根、癟桃干收斂止汗。全方共同起到調和陰陽、潛陽固澀之功效[7]?,F代藥理研究證實,本方具有鎮靜作用,龍骨含碳酸鈣、硫酸鈣的成分,能促進血液凝固,降低骨骼肌興奮,達到鎮靜、止血的作用[8]。對有夢無夢之遺精、自汗、盜汗、偏汗等癥,辨證屬陰陽失調、不能陽固陰守所致者,有較好的療效。筆者亦常用此方化裁治療婦女更年期綜合征之煩熱、自汗、不寐,尤其是上熱下寒者加黃連、黃芩、旱蓮草、女貞子等治之,每收良效。
劉×,女,49 歲,濟南仲宮人。來診時由其子背來診室,患者呈痛苦面容,神情恍惚,訴述病情時反復悲傷,時時痛哭流涕,不能自主,呃逆連連,胸脅脹滿,不思飲食,心煩心悸,潮熱自汗,四肢乏力,無力行走,月經紊亂,量少色黯,二便正常,舌暗紅、有瘀點,少苔,脈細數。家人訴患者近兩年來多疑、焦慮,煩躁易激動,悲傷欲哭反復發作,三天前因與丈夫拌嘴而加重。西醫診斷:更年期綜合征;中醫診斷:郁證;中醫辨證:肝郁氣滯,心神不寧。治以疏肝解郁,養心安神。方用甘麥大棗湯合逍遙散加味:甘草9克、淮小麥50克、大棗7枚、薄荷9克(后入)、柴胡9克、當歸12克、白術15克、茯苓15克、生龍骨30 克、生牡蠣30 克、黃芩12 克、枳殼10克、炒白芍15 克、川芎12 克。水煎2 次,早晚分服。連服10 劑,復診時患者自己前來,精神、言談說笑判若兩人,進得診室就給筆者鞠躬,連聲稱謝,說是不但救了她一條命,也救了她們的家。因素有更年期綜合征,月經紊亂,給予甘麥大棗湯合二至四物湯加味以善其后:淮小麥30 克、大棗7 枚、當歸15克、炒白芍15 克、生地黃15 克、熟地黃15 克、川芎15 克、旱蓮草 15 克、女貞子 15 克、枸杞子 15 克、淫羊藿15克、益母草30克、薄荷9克(后入)、甘草9克。每日1 劑,水煎服。
甘麥大棗湯主治婦人臟陰不足,致患者臟躁,精神恍惚,悲傷欲哭,不能自主,哈欠頻作,甚則言行失?!,F常用于癔病、更年期綜合征、神經衰弱,屬心陰不足的患者[9]。組方簡單,藥不似藥,但效果確切,實為簡、便、驗、廉的好方子。清·徐彬曰:“淮小麥能和肝陰之客熱,而養心液,且有消煩利溲止汗之功,故以為君;甘草瀉心火而和胃,故以為臣;大棗調胃,而利其上壅之燥,故以為佐。蓋病本于血,必為血主,肝之平也,心火瀉而土氣和,則胃氣下達。肺臟潤,肝氣調,燥止而病自除也[10]?!薄督饏T心典》:“血虛臟躁,則內火擾而神不寧,悲傷欲哭,有如神靈;而實為虛病,……小麥為肝之谷,而善養心氣,甘草、大棗甘潤生陰,所以滋臟氣而止其燥也[5]?!毙闹魃衩?,悲傷欲哭,象如神明所作,是病與心有關。但心與脾有密切關系,甘麥大棗湯所治的情志之病往往兼見脾虛之證。甘草、大棗、小麥三藥確有補養心脾的作用。本案素有更年期癥狀,肝郁脾結,心脾兩虛,復因情志所傷,以致肝郁氣滯更甚,病在心、肝、脾三臟,故用甘麥大棗湯合逍遙散以疏肝解郁、養心安神。
楊×,女,40 歲,省直某單位公務員?;颊咦杂谆枷鼛啄陙硇岬疆愇都窗l作,發作時須依賴支氣管噴霧劑方可緩解。一天前因辦公樓粉刷墻壁嗅到涂料異味而引發,自訴胸悶憋氣,氣短氣急,喉中痰鳴,咳吐少量白色泡沫樣痰液,面色紫暗,微惡寒,背部發涼,無發燒,雙肺聞及痰鳴音,胸透提示雙肺紋理增粗,二便正常,舌質淡紫,舌前部無苔、根部薄膩,脈滑。西醫診斷:過敏性支氣管哮喘;中醫診斷:哮證(冷哮);中醫辨證:寒飲伏肺;治以溫肺散寒,化痰平喘;方用小青龍湯加減:蜜炙麻黃9克、炒杏仁9克、桂枝10克、細辛5克、干姜9克、清半夏12克、炒白芍15克、五味子9克、炒蘇子9克、白芥子9克、炙白前12克、炙甘草9克。水煎2 次,分早晚溫服。連服7 劑后病情緩解,可以不用噴霧劑,但仍胸悶、痰多。前方加萊菔子10克、炙紫苑15克、川貝母9克。服藥7劑后癥狀消失,為提高機體抗病能力,鞏固療效,給予生黃芪、炒白術、防風、太子參、五味子、大棗、胡桃肉、當歸、炙百合、阿膠、補骨脂、炙甘草等水煎服。
小青龍湯具有外散風寒,內除水飲之功,重在溫化寒飲,是表里雙解之代表方劑[11]。方中麻黃發汗平喘,兼能利水,桂枝解肌,調和營衛,麻黃配桂枝,增強通陽宣散之力;桂枝配芍藥為外散風寒,內斂營陰,加強調和營衛之功;干姜、細辛之辛,溫中散寒以化飲,半夏辛燥,降逆化痰以蠲飲;配五味子以斂肺止咳,以防肺氣耗散;甘草和中,調和諸藥,故本方有外散風寒,內除水飲之功。因本案自幼患哮喘,內有宿飲不去,遇寒及異味刺激,即引動飲邪上犯,故反復發作?!安√碉嬚?,當以溫藥和之”,非小青龍湯不可治也。
張×,女,76 歲,濟南鐵路局退休職工。患者冠心病史8 年,近日因勞累自覺心慌、驚悸,心煩不安,胸悶氣短,倦怠乏力,時時太息,不寐易醒,飲食正常,大便秘結,夜尿頻,舌淡紫有瘀斑,苔薄白,脈結代無力。心電圖:冠狀動脈供血不足、頻發室性期前收縮、下壁心肌缺血、ST-T 輕度改變,心率66次 / 分。西醫診斷:(1)冠心?。唬?)心肌缺血;(3)頻發室性期前收縮;中醫診斷:(1)胸痹;(2)心悸;中醫辨證:氣虛血瘀、心失滋養。治以益氣通脈、養心安神;方用炙甘草湯加減:炙甘草20 克、紅參10克(另煎兌服)、桂枝12 克、熟附片9 克、麥門冬30克、阿膠10克(烊化服)、生地黃30克、酸棗仁30克、火麻仁15 克、柏子仁15 克、黃芪30 克、丹參30 克、大棗5枚、生姜9克。每日1劑,水煎2次,早晚分服。服藥7 劑后復診,自訴心慌、胸悶、氣短、便秘等癥狀緩解,早搏每分鐘10 次左右,前方去熟附片,加五味子9克,繼服7劑。復診早搏3~4次/分,心率76次/分,ST-T正常,原處方紅參易黨參30克,改炙甘草12 克、桂枝9 克、繼服7 劑善后。隨訪一年余未復發。
炙甘草湯主治氣陰兩虛,心悸,脈結代;肺痿,心中悸動者[10]。方中重用炙甘草甘溫益氣,通經脈,利血氣,緩急養心為君;人參、大棗益氣補脾養心;生地黃、麥門冬、火麻仁、阿膠滋陰養血為臣;桂枝、生姜、清酒(現很少用之)溫陽通脈為佐。諸藥合用,溫而不燥,滋而不膩,共奏益氣養血,滋陰復脈之功?,F常用于病毒性心肌炎、風濕性心臟病、心律失常等病癥。本案乃長年冠心病史,復因勞累而引發心律紊亂,患者年老久病體虛,心陽不振,心臟的搏動和血脈的營運,賴心陽以溫煦和推動?;颊咭騽陉枤飧鼈?,心陽不振,搏動無制,鼓動無力,故出現心律紊亂,以致心慌、心悸、胸悶、氣短諸癥;故用炙甘草湯益氣復脈、養心安神,加附子增強溫振心陽之力,加黃芪益氣升陽、活血,加酸棗仁養心安神。炙甘草湯使其心陽得振,心氣得復,血運振奮,心臟搏動恢復常律,病情痊愈。
李×,女,30 歲,濟南市長清人?;颊呋楹?年不孕來診。自訴婚后與丈夫同居,性生活正常,但從未受孕,形體肥胖,月經周期不規,多為月經延后,最長兩個月,經量少、經色偏黯、血塊較多,無痛經,白帶偏多、清稀,經期腰部酸冷、沉重無力,少腹冷,二便正常,舌體偏胖、有齒印、舌質紫暗,苔厚,脈沉。檢測性激素無異常;子宮、附件B 型超聲檢查未發現異常;輸卵管通水檢查正常;甲狀腺B 型超聲檢查提示甲狀腺結節;腹部B 超提示輕度脂肪肝;甲狀腺功能檢查FT3、FT4 正常,TSH 6.30mU/L,TGAb 320.5、TPOAb 560.14;空腹血糖 5.3mmol/L;甘油三酯2.0mmol/L。西醫診斷:(1)橋本氏?。唬?)單純性肥胖;中醫診斷:(1)癭?。唬?)月經紊亂;(3)不孕癥;中醫辨證:脾腎陽虛,痰凝血瘀。治以溫補脾腎,化痰活血。方用溫經湯合桃紅四物湯加減:黨參20 克、炙黃芪30 克、肉桂6 克、桂枝10克、吳茱萸10 克、赤芍15 克、當歸15 克、川芎15克、熟地黃 15 克、阿膠 12 克(烊化服)、白術 15 克、茯苓15克、制半夏12克、牡丹皮15克、桃仁9克、紅花9克、益母草30克、淫羊藿15克、仙茅15克、生姜9克、大棗5枚、炙甘草9克。每日1劑,水煎2 次,分早晚溫服。服藥18 劑后復診,自訴月經來潮,經量較多,夾有血塊,經色偏黯,經期腰部酸冷、少腹冷減輕,白帶消失;上方去紅花、益母草,加生牡蠣、浙貝母、玄參等繼服。服藥1 個月后復查甲狀腺功能FT3、FT4 正常,TSH 5.04mU/L,因患者求孕心切,為盡快將促甲狀腺素降低到有利于受孕水平,給予佐甲狀腺素片每日25μg 口服,中藥仍以溫經湯加黃芪50 克、菟絲子30 克、淫羊藿15 克、仙茅15 克、肉蓯蓉15 克、覆盆子15 克、車前子30克(包煎)、枸杞子15 克、五味子9 克、紫河車粉3克(沖服)。水煎服。1個月后前來復診,自訴已懷孕,復查 FT3、FT4 正常,TSH 2.40mU/L,TGAb 72.21、TPOAb 108.10;囑其停藥養胎。
溫經湯主治沖任虛寒,瘀血阻滯證[1]。漏下不止,月經不調,或前或后,或一個月再行,或經停不至,而見入暮發熱,手心煩熱,唇口干燥或帶下。亦治婦人少腹寒,久不受孕。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒,通利血脈為君;當歸、川芎、芍藥、丹皮養血祛瘀為臣;阿膠、麥冬養陰潤燥,人參、甘草益氣健脾,半夏、生姜降逆溫中為佐;甘草調和諸藥為使。諸藥相配,共奏溫經散寒,養血祛瘀之功?!扒笞又?,莫如調經”。故筆者用溫經湯溫經散寒,養血祛瘀調經,加黃芪健脾益氣,因本案為橋本氏甲狀腺炎,亞臨床甲減,本病為甲狀腺自身免疫性疾病,黃芪具有提高機體免疫功能作用[13],臨床證實黃芪能糾正甲狀腺自身抗體滴度增高,對橋本氏病確有治療作用。加用桃仁、紅花、益母草增強活血化瘀調經作用;“肥人多痰”“胖人多濕”“血不利,則為水”“去水,其經自下”,故加用車前子、益母草活血利水,加白術、茯苓健脾滲濕;加淫羊藿、仙茅溫補腎陽。經治月經正常,又以溫經湯合五子衍宗丸加二仙等以善后并促卵助孕,使其自然受孕[14]。
馬×,女,31 歲,濟南市人。閉經4 個月來診?;颊咦杂自陆洸徽{,反復閉經,最長閉經4 個月,且經量少,色黯有血塊,無痛經,結婚5 年未受孕,形體肥胖,多毛,白帶多,倦怠乏力,懶動,心煩,舌體胖大有齒印,舌質偏暗有瘀點,苔厚,脈沉。婦科B超提示子宮發育正常,多囊卵巢;性激素檢查:血睪酮60.7ng/dL, 其他無異常;空腹血糖6.4mmol/L,血脂:甘油三酯2.14mmol/L 甲狀腺功能正常。西醫診斷:(1)多囊卵巢綜合征;(2)肥胖癥;中醫診斷:(1)月經紊亂;(2)不孕癥;中醫辨證:氣虛血瘀,痰濕壅盛。治以健脾益氣,化痰活血,消癥調經。方用桂枝茯苓丸合桃紅四物湯加減:桂枝10 克、茯苓 30 克、牡丹皮 15 克、赤芍 15 克、桃仁 15 克、紅花9克、當歸15克、熟地黃15克、川芎15克、三棱15克、莪術15克、炙鱉甲30克(先煎)、制半夏12克、浙貝母15 克、生牡蠣30 克(先煎)、土元 12 克、甘草9 克。每日1 劑,水煎2 次,早晚2 次分服。服藥7 劑后復診,自訴無明顯不適,諸癥同前,上方加黃芪30克、白術15克、益母草30克,連續服藥25劑時月經來潮,量多,色偏黯,有血塊,前方去三棱、莪術、土元,加菟絲子、淫羊藿、杜仲等,服藥一個月后復診,自訴第二個月經周期月經準時來潮,量中等,色偏黯,血塊少,體重下降2.5kg,復查婦科B 超提示卵巢囊腫變小、數量減少,空腹血糖6.2mmol/L,甘油三酯1.90mmol/L, 性激素檢查無異常。上方改成水丸,每次9 克,每日兩次溫開水送服,并每天1 劑自擬促孕方(制香附、益母草、當歸、熟地黃、川芎、肉蓯蓉、川續斷、菟絲子、枸杞子、車前子、五味子、覆盆子、女貞子、紫石英、紫河車等)水煎服。服藥一個半月后懷孕。
桂枝茯苓丸用于婦人宿有癥塊,或血瘀經閉,行經腹痛,產后惡露不盡[1]。現代研究證明本方主要有改善血液流變性,抗血小板聚集,調節內分泌功能,抗炎,鎮痛,鎮靜,抗腫瘤等作用?!督饏T要略方義》:“本方為化瘀消癥之緩劑。方中以桃仁、丹皮活血化瘀;則等量之白芍,以養血和血,庶可去瘀養血,使瘀血去,新血生;加入桂枝,既可溫通血脈以助桃仁之力,又可得白芍以調和氣血;佐以茯苓之淡滲利濕,寓有濕祛血止之用[2]。”《金匱玉函經二注》:“桂枝、桃仁、丹皮、芍藥能去惡血;茯苓亦利腰臍間血,即是破血。然有散有緩、有收有滲、結者散以桂枝之辛;肝藏血,血蓄者肝急,緩以桃仁、丹皮之甘;陰氣桂枝茯苓丸之發動者,收以芍藥之酸;惡血既破,佐以茯苓等之淡滲,利而行之[2]?!本C合全方,乃為化瘀生新、調和氣血之劑。本案為多囊卵巢綜合征,亦應屬中醫學血瘀癥瘕之疾[15],故選桂枝茯苓丸活血化瘀而消癥瘕,調和氣血而通經[16],又合桃紅四物湯以加強活血調經之力;并加用三棱、莪術、土元等破血消癥,鱉甲、牡蠣軟堅散結,半夏、浙貝化痰散結,以此治療多囊卵巢綜合征收到意想不到的效果,患者月經正常后給予調經促孕方藥,使之自然受孕。不失為辨病施治和辨證施治的典型病例。
經方因其配伍嚴謹、方簡力宏,深受歷代醫家所推崇,沿用千年而不衰,臨床屢收奇效。筆者在臨床學用經方,嘗到了許多甜頭。運用經方關鍵是識病辨證,抓住病證與病機的一致性,據證選方,靈活運用,方能奏效。