中西醫前庭康復技術的現狀與展望

唐旭霞 何曉 曹效平 諶晶晶

眩暈作為一種臨床上各性別、年齡段均常見的癥狀，其在老年人群中發生率甚至高于30%[1]，女性發病較男性多見(男：女 1：1.57～1.86)[2]。在我國龐大人口基數中廣大的眩暈患者因癥狀控制不佳，抑郁、焦慮等癥狀頻繁出現，生活質量被嚴重影響[3]。但眩暈因其病因多樣且癥狀相近難以確診，盡管WHO發布的前庭疾病國際分類(ICVD)將眩暈疾病分類細化，但西醫診治過程中針對慢性前庭綜合征仍缺乏對因治療的方式，而中醫于整體觀切入，針對“風、火、痰、瘀、虛”不同病因病機辨證施治在眩暈持續發作的患者中取得了一定療效。故現結合中醫針對持續性眩暈常見病因--前庭功能異常的前庭康復治療(vestibular rehabilitation therapy，VRT)進展加以研究及展望。

1 前庭功能減退與康復治療

現學界已廣泛認可前庭功能減退是眩暈常見病因之一，其多繼發于高血壓、高粘血癥等全身疾病及梅尼埃病、迷路炎、前庭神經炎等內耳前庭神經疾病。對于前庭功能減退的治療，過去常選用營養神經治療、前庭抑制劑及手術治療，但營養神經治療對于眩暈癥狀控制不佳，前庭抑制劑在控制眩暈癥狀的同時亦減緩了前庭功能的恢復，而半規管阻塞術、前庭神經切斷術等手術治療均對前庭功能造成不可逆的損傷[4]；因此在對于前庭代償機制深入研究后，前庭康復治療作為新的治療方式出現。

前庭康復治療并無明確定義，我們認為在前庭適應、習服、代償機制基礎上為改善前庭功能減退患者眩暈癥狀、平衡感、提高姿勢穩定度所制定的一系列運動訓練如Cawthorne-Cooksey練習法、太極拳[5]等及針灸、推拿等刺激神經、中樞的治療方式即前庭康復治療。現前庭康復治療因其安全、有效正成為治療前庭功能減退主要手段。

2 VRT的作用機制

前庭代償是指一側外周前庭功能受損后，出現眩暈、頭暈、姿勢障礙等前庭癥狀后，經過一段時間癥狀緩解或消失的過程。前庭適應、前庭習服、替代是中樞神經系統與前庭系統的協調和功能代償的體現，也是前庭康復治療中必不可少的3個機制。通過刺激以下機制誘導前庭代償的產生即前庭康復的前提[6]。

2.1 前庭適應

前庭適應是中樞神經系統對前庭功能受損調整的過程，使前庭系統適應兩側不對稱的外周前庭信息，通過控制前庭-眼反射及前庭-脊髓反射，達到代償效果[6-8]。

目前VRT主要通過前庭-眼反射的練習來達到前庭適應。前庭-眼反射是信號自同側及對側動眼、滑車、展神經核團傳入中樞后，前庭系統立即產生反射性的眼球運動，從而維持視覺的穩定性。在單側前庭功能減退的患者中前庭-眼反射的增益降低，導致凝視障礙及視覺圖像的不穩定，進而刺激前庭中樞增強其增益，產生前庭適應。視覺-前庭交互鍛煉是通過搖頭等刺激使殘留的前庭功能得以重新適應的方式；這類鍛煉對于凝視障礙、提高平衡能力、緩解頭暈治療有效。視覺-前庭交互鍛煉的具體方式有多種，如做不同方向頭動時，凝視固定目標物完成對前庭中樞的刺激。鍛煉時注意：反復更換相對緩慢的頭動頻率及目標物的距離，堅持每天鍛煉3～5次、鍛煉總時間20～40分鐘，保證鍛煉環境充足光照。以上都對治療效果具有積極影響[9]?，F也有相關研究指出虛擬現實技術及視頻游戲等在前庭適應中也可以取得一定療效[10-12]。

2.2 前庭習服

前庭習服是前庭系統反復受到相同刺激后反應性逐漸降低的過程，其具體機制尚不明確。前庭習服具有方向性和轉移性，形成后可持續一段時間，再次給予刺激后將延長持續時間。因此前庭習服鍛煉是以與誘發眩暈的刺激大致相同類型、程度、方向的頭動體動為基礎，反復練習使中樞代償建立，使眩暈癥狀減輕[13]。暫不建議雙側前庭功能減退者行相關訓練[9]。

2.3 替代

替代是指依賴視覺、本體覺、頸眼反射等其他感覺替代受損的前庭功能維持姿勢平衡的方式。在前庭功能減退急性期的患者主要通過本體覺替代，后期則依靠視覺。對于后期視覺依賴的患者，光照不足處及快速移動的視覺目標會導致其姿勢平衡不穩[14]。視覺替代訓練因此存在局限性。

3 VRT的應用

自20世紀40年代，Cawthorne-Cooksey練習法問世至今，經過了數十年的發展，VRT從以Cawthorne-Cooksey練習法為代表的一般性訓練逐步發展至現在的個體化訓練，即由康復師或醫師參與根據患者的前庭功能受損情況及病因診斷擬定針對性的訓練方案，主要包括：凝視功能訓煉、視覺依賴性訓練、本體覺依賴訓練、平衡功能再訓練等[15]。(1)凝視功能訓練通過前庭適應改善頭動、體動時視物模糊和頭暈等癥狀，適用于單雙側前庭功能減退或喪失的患者；(2)視覺依賴性訓練通過閉眼減少前庭功能減退后期視覺依賴，通過本體覺替代及殘余前庭功能代償，需與平衡功能再訓練聯合進行，適用于單側前庭功能受損或喪失的患者；(3)本體覺依賴訓練則通過患者站立或行走不同材質的支撐物如軟墊、泡沫塑料板等上以減少對于本體覺的依賴，使視覺替代及殘余前庭覺代償，需與凝視功能訓煉及平衡功能再訓練聯合進行，適用于單側單側前庭功能受損或喪失的患者；(4)平衡功能再訓練通過睜眼及閉眼站立在不同密度材質的支撐物上進行踮腳、雙腿分開及合攏的訓練，通過提高本體覺達到平衡穩定的作用，適用于單雙側前庭功能減退或喪失的患者。以上訓練可誘發患者頭暈、惡心嘔吐等不適，當不適癥狀緩解后，康復師或醫師需適時根據情況更改訓練方案，著重訓練有困難的部分[16]。

4 VRT的注意事項

前庭功能受損因其病因及病變部位不同臨床表現雖有不同，但因鑒別復雜，臨床誤診、漏診率極高，對于之后前庭康復治療方案的選擇影響明顯，故對前庭系統疾病的檢查手段的完善和相關知識的熟練掌握是VRT有效的前決條件。在此基礎上康復師或醫師需考慮患者是否存在合并癥、能否耐受訓練內容、有無視覺/本體覺障礙，治療方案上可配合藥物、中藥及心理疏導。目前我們認為影響VRT預后的不利因素包括：雙側前庭功能完全喪失、偏頭痛、認知障礙、焦慮狀態、外周神經病變、行動受限、糖尿病、頸部/背部疼痛不適、眼視光疾病、精神類疾病、視覺刺激易誘發眩暈等[17-19]；對于具有不利因素的患者應做好治療前宣教，與患者及家屬做到積極溝通及心理疏導。

5 中醫在VRT中的運用

自《內經》提出“諸風掉眩，皆屬于肝”“上氣不足”觀點以來，沿經張仲景“痰飲致?！敝撝f，至近代孔伯華等醫家認為“眩暈多由恣食肥甘厚味或郁怒過勞，飲食不節，致傷脾胃，中氣反虛，脾為濕困，聚濕成痰，蒙蔽清竅而生”[19]，兩千多年來各醫家宗前人之說結合個人臨床經驗對于眩暈的病因做了系統的理論闡述，其中明代名醫張景岳強調眩暈“無虛不作眩”，于《景岳全書·雜證謨·眩暈》中提出“虛者居其八九”。而在中醫理論中，“安逸少，氣機不暢，陽氣不振，正氣虛弱”，《內經》中提出“久臥傷氣，久坐傷肉”，適當運動鼓舞人體之陽氣，鼓勵眩暈患者進行適當舒緩運動以助其痊愈。在我國，傳統文化中的太極拳等體育鍛煉為社會大眾廣泛接受認可，在郭祥軒等學者針對太極拳對前庭神經元炎的干預治療研究中，采用的太極拳訓練內容包括準備部分的熱身功法，處方動作的太極拳功法練習、原地拳勢練習、移動拳勢訓練；其動作選取結合中醫穴位學說及前庭代償機制，研究結果示太極拳對于前庭神經元炎后出現的平衡感、姿勢穩定度具有顯著改善。雖然該研究樣本量較少及所采用的處方動作是否為最佳選擇并未得到論證，在之后的臨床研究與實踐中需要加以補足，但仍證實太極拳等我國傳統健身運動項目可作為前庭康復治療的手段之一[5]。

對于眩暈的針灸治療自先秦起至今已有大量臨床實踐記載[21]，行至近現代其相關研究仍在繼續，但現代研究部分集中在針灸治療“頸性眩暈”方面，而“頸性眩暈”這一診斷在學界已有較長時間爭論，目前由WHO發布的前庭疾病國際分類(ICVD)已被劃分至非前庭系統所致疾病中，故其相關研究結果并不能直接應用在前庭康復治療中。在針灸治療梅尼埃病及前庭神經元炎疾病中有部分文獻報道針灸對處于前庭代償期的患者也取得了一定療效[22,23]，具體采用治療方式涵蓋體針、灸法、頭針、耳針、電針及穴位注射，選穴各醫家差異較大尚未有統一，其中風池、上星、合谷、解溪是最常出現的腧穴[21-23]。但目前針灸應用于前庭康復治療的研究尚不完善，另推拿治療眩暈的文獻報道也多局限于“頸性眩暈”，用于前庭功能減退樣本量小[24]。

6 總結

隨著前庭代償機制的研究和普及，前庭康復治療因其安全、有效、經濟等特點被眩暈相關學科醫生及康復師所認可、推廣；前庭功能精準檢測技術提高，也使精準治療、靶向康復成為可能。但目前由于設備及高技能人才缺乏，使大部分醫院無法獨立完成前庭功能精準檢測，因此影響療效；而前庭康復治療療效的評價方式及治療方案的設計尚無統一標準，這些都對VRT廣泛推廣運用造成了不利。而中醫特色治療如太極拳、針灸在VRT中運用雖已有雛形，卻尚缺乏有關中醫前庭康復治療的相關研究，需進一步完善。