皮膚鏡在紅斑丘疹鱗屑性皮膚病診斷中的應用

林景榮

116011大連醫科大學附屬第一醫院皮膚科

皮膚科臨床中，以紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現的疾病涵蓋了濕疹、脂溢性皮炎、銀屑病、玫瑰糠疹、慢性苔蘚樣糠疹、扁平苔蘚、蕈樣肉芽腫等多種常見的皮膚病，有時僅靠臨床表現不易診斷和鑒別。本文參照文獻［1］分類，概述上述疾病的皮膚鏡表現，以便皮膚鏡檢查更好地輔助臨床診斷和鑒別診斷。

一、濕疹性皮膚病

廣義的濕疹指一組表現為鱗屑、角化不全及海綿水腫的疾病，主要包括接觸性皮炎、濕疹樣皮炎、脂溢性皮炎和特應性皮炎等［1］。接觸性皮炎根據病史和臨床表現較易診斷。濕疹樣皮炎臨床尤為多見，最常見的皮膚鏡表現有片狀分布的點狀血管及黃色漿液性結痂或鱗屑［2］。有時濕疹的皮損中也可見到局部有白色鱗屑，但多伴有黃色調。慢性濕疹及苔蘚樣變的皮損需與斑塊狀銀屑病鑒別，慢性濕疹主要表現為暗紅色背景上片狀分布的點狀血管伴黃色鱗屑；斑塊狀銀屑病多表現為亮紅色背景上規則分布的點狀血管伴白色鱗屑［3?5］。手部慢性濕疹的特異性皮膚鏡表現為橙褐色小點/小球（對應微小的海綿水腫性水皰）、黃色鱗屑和橙黃色痂，也可見到局灶性分布的白色鱗屑和點狀血管；手掌銀屑病表現為彌漫性分布的白色鱗屑，去除表面鱗屑可見均勻分布的點狀血管，偶爾點狀血管呈環狀或小片狀分布，局灶性的黃色鱗屑較為少見［6］。

面部脂溢性皮炎典型的鏡下表現為片狀分布的點狀血管和細碎黃色鱗屑，有時可見毛囊角栓、橙黃色區域、黃痂、白色鱗屑、模糊的線狀分支狀血管及白色無結構區域［2］。面部脂溢性皮炎常需與玫瑰痤瘡和螨蟲皮炎鑒別。玫瑰痤瘡鏡下表現為線狀血管組成的多角形網，比較有特異性［7］、螨蟲皮炎的特征性表現為毛孔處黃白色凝膠樣結構，對應的是螨蟲的尾巴，毛孔周圍常可見紅暈，還可見紅斑、擴張的血管、膿皰和鱗屑［8］。樹枝狀血管是頭皮部脂溢性皮炎最具特點的皮膚鏡表現［9?10］，鏡下還可見毛囊周圍白色鱗屑、黃色鱗屑、紅色無結構區域、毛囊周圍色素沉著、蜂窩狀色素沉著、褐色小點、白色/黃色小點、扭曲的血管袢、小球狀血管、印戒狀血管和逗號狀血管等。其中，蜂窩狀色素沉著、褐色小點及白色/黃色小點及印戒狀血管也可見于頭皮銀屑病，無特異性。頭部脂溢性皮炎常需與頭皮銀屑病鑒別，頭部脂溢性皮炎更多見扭曲的袢狀血管和逗號狀血管；頭皮銀屑病更多見紅色小點/小球、印戒狀血管和紅色無結構區［10］。

特應性皮炎根據病史、家族史及屈側分布的臨床特點通常不難診斷。然而，在特應性皮炎發展至紅皮病時，需與其他疾病引起的紅皮病鑒別。特應性皮炎所致的紅皮病在鏡下可見黃色鱗屑或漿液性痂，粉色背景上片狀分布的點狀血管，有時尚可見薄的白色鱗屑。紅皮病性銀屑病為彌漫分布的白色鱗屑和規則分布的點狀或小球狀血管；蕈樣肉芽腫所致紅皮病為粉白色背景，其上可見線狀血管、點狀血管和精子狀血管，亦可見稀薄的白色鱗屑；毛發紅糠疹所致紅皮病可見橙色斑點，橙色無結構區域之間有正常皮島，其內可見網狀血管，有時亦可見彌漫性白色鱗屑和紅色背景上散在的點狀血管［11］。

二、丘疹鱗屑性皮膚病

這類疾病包括銀屑病、玫瑰糠疹、慢性苔蘚樣糠疹、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、毛發紅糠疹、鱗狀毛囊角化病等。

滴狀銀屑病在皮膚鏡下呈彌漫分布的點狀血管，可見白色鱗屑。斑塊狀銀屑病鏡下的典型表現為彌漫性白色鱗屑及亮紅色背景上對稱且均勻分布的點狀血管［12?13］，刮除表面鱗屑能更清晰地觀察到其下血管結構，其他常見的血管模式還有球狀、環狀、發夾狀及線狀血管，其中環狀和發夾狀血管對斑塊狀銀屑病較為特異，有助于與慢性濕疹鑒別［2］。頭皮銀屑病的典型皮膚鏡表現為紅色小點或小球、印戒狀血管、紅色袢狀結構、白色鱗屑、斑點狀出血及藏匿的毛發，非特異性表現還有毛囊周圍色素沉著、蜂窩狀色素沉著、褐色小點及白色/黃色小點［10］。

玫瑰糠疹特征性的皮膚鏡表現為邊緣白色透明的鱗屑（領圈征）、不規則或局灶性小片狀分布的點狀血管，有時尚可見彌漫性或局灶性分布的橙黃色或紅褐色無結構區域［12］。慢性苔蘚樣糠疹最常見的皮膚鏡下表現有非點狀血管（即乳紅色區域、小球或線狀不規則血管及分支狀血管）、局灶性分布的點狀血管及橙黃色無結構區域及白色鱗屑，有些皮損鏡下可見白色區域，對應炎癥后色素減退，外周常繞有紅暈，中心橙黃色無結構區，尚可見白色鱗屑［14］。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹的丘疹樣皮損在鏡下可見中心白色斑片，結痂性皮損為褐色無定形結構，兩種皮損周邊均圍繞著清楚的由點狀或線狀血管組成的環，形成靶樣外觀［15］。毛發紅糠疹的典型表現為較均勻的圓形或卵圓形黃色至橙色無結構區，周圍繞以線狀或點狀等不同形態的血管［16］。鱗狀毛囊角化病是一種毛囊角化性鱗屑性疾病，以褐色圓形片狀鱗屑性斑疹和中央毛囊角栓為主要臨床特點，皮膚鏡下可見中心褐色毛囊角栓，周圍繞以纖細的淡褐色色素網。由于該病臨床表現常缺乏特征性，皮膚鏡有助于該病的診斷及鑒別診斷［17］。

三、苔蘚樣皮膚病

臨床上許多炎癥性皮膚病有苔蘚樣組織學特征，如基底細胞空泡變性，真皮乳頭層淋巴細胞為主的致密帶狀浸潤等。這類皮膚病稱之為苔蘚樣皮膚病，以扁平苔蘚為代表，還包括慢性苔蘚樣糠疹、線狀苔蘚、光澤苔蘚、硬化性苔蘚、金黃色苔蘚、皮膚型紅斑狼瘡、蕈樣肉芽腫等。

扁平苔蘚的皮膚鏡表現具有特征性，常可見多形性或分支狀珍珠白色結構，對應Wickham紋，在皮膚鏡下可呈多種形態，有網狀、環狀、放射狀、葉脈狀、星空狀或點狀［12，18］。皮損周邊常見血管結構，如紅色小點或小球、放射性線狀血管［19］。皮損可為紫色、紅色、粉色、褐色或黃色，有時尚可見黃白色小點或色素性結構。扁平苔蘚有多種臨床類型。肥厚性扁平苔蘚在鏡下可見波紋狀表面、邊緣條紋、粉刺樣開口、珍珠白色區域（顆粒層增厚、棘層肥厚、真皮纖維化）、黑褐色小點、小球（表皮黑素細胞）、黃色結構（海綿變性、基底細胞液化變性）以及鱗屑，有時也可見白色Wickham紋、非特異性血管結構和中心色素沉著。肥厚性扁平苔蘚臨床上有時需與結節性癢疹鑒別。結節性癢疹的特征性表現為白色星爆模式，中心常可見糜爛、出血點，有助于兩者鑒別［20］。色素性扁平苔蘚呈彌漫性無結構的褐色色素沉著，可見藍灰色或褐色小點/小球，有時亦可見色素性毛囊口及白色小點［21?22］。

線狀苔蘚結合其沿Blascko線分布的臨床特點，通常不難診斷，皮膚鏡下可呈紅斑性背景、灰色顆粒狀色素沉著和瘢痕樣區域。光澤苔蘚為白色小點，其內有時可見點狀、逗號狀或線狀血管結構。硬化性苔蘚在鏡下呈片狀白色無結構區及粉刺樣開口，有些皮損周邊繞有紅色的邊緣或暈，提示病情活動。其他較少見的皮膚鏡表現還有細的線狀分支狀血管、逗號狀血管、發夾狀血管、點狀血管、纖維束及色素網狀結構等［23?25］。硬化性苔蘚常需與局限性硬皮病鑒別，后者鏡下常見白色纖維束、線狀分支狀血管，有時也可見色素網狀結構［23］。金黃色苔蘚為色素性紫癜性皮病的一種，又稱為紫癜性苔蘚，較少見，皮膚鏡下呈銅紅色背景及棕褐色色素網，可見線狀血管、點狀血管及灰色小點［26］。

皮膚型紅斑狼瘡也可呈苔蘚樣疹，其中盤狀紅斑狼瘡組織學上真皮淋巴細胞浸潤顯著，呈界面狀分布于真皮上部、真皮下部及血管和附屬器周圍。其早期皮損的鏡下表現為紅斑、毛孔周圍白色暈、毛囊角栓、紅色小點和白色鱗屑；晚期皮損常見色素網、放射狀條紋、色素性毛囊口、白色無結構區和模糊的線狀分支狀血管等；中間期皮損可同時見到早期和晚期皮損的皮膚鏡表現［27?28］。亞急性皮膚型紅斑狼瘡在鏡下呈彌漫性或周邊分布的白色鱗屑，粉紅色背景上混合性血管結構（包括點狀血管、線狀不規則血管及分支狀血管中的至少兩種），偶可見局灶性橙黃色無結構區［29］。

蕈樣肉芽腫的皮膚鏡表現具有特征性，包括橙黃色片狀區域、細小短線狀血管，以及白色至粉色背景上大片琥珀色鱗屑，有時可見獨特的精子狀血管結構，由點狀血管和短的曲線狀血管組成。有時尚可見白色細碎鱗屑、點狀血管和紫癜樣小點［30］。臨床上很多蕈樣肉芽腫早期很難與慢性濕疹鑒別，甚至需多次多處活檢，組織病理才能發現親表皮現象或Pautrier微膿腫。蕈樣肉芽腫的特征表現為橙黃色片狀區域和精子狀血管；慢性濕疹則多見黃色鱗屑和橙黃色痂。皮膚鏡作為一種無創的檢查手段，對懷疑蕈樣肉芽腫的慢性濕疹患者可進行全身皮損的篩查，選取皮膚鏡下最可疑的皮損進行活檢，提高診斷效率。

綜上所述，紅斑、丘疹、鱗屑性皮膚病均具有各自不同的皮膚鏡特點，對這些疾病皮膚鏡表現的認識，將有助于提高臨床診斷和鑒別診斷能力。

［1］Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP,et al.Dermatology（皮膚病學）［M］.朱學駿,王寶璽,孫建方,等,譯.北京:北京大學醫學出版社,2015:137?268.

［2］Lallas A,Argenziano G,Apalla Z,et al.Dermoscopic patterns of common facial inflammatory skin diseases［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2014,28（5）:609?614.doi:10.1111/jdv.12146.

［3］徐晨琛,劉潔,陳典,等.皮膚鏡在尋常型銀屑病與慢性濕疹鑒別診斷中的意義［J］.中華醫學雜志,2014,94（36）:2833?2837.doi:10.3760/cma.j.issn.0376?2491.2014.36.008.

［4］Zalaudek I,Argenziano G.Dermoscopy subpatterns of inflam?matory skin disorders［J］.Arch Dermatol,2006,142（6）:808.doi:10.1001/archderm.142.6.808.

［5］Navarini AA,Feldmeyer L,T?ndury B,et al.The yellow clod sign［J］.ArchDermatol,2011,147（11）:1350.doi:10.1001/archdermatol.2011.297.

［6］Errichetti E,Stinco G.Dermoscopy in differential diagnosis of palmar psoriasis and chronic hand eczema［J］.J Dermatol,2016,43（4）:423?425.doi:10.1111/1346?8138.13142.

［7］Lallas A,Argenziano G,Longo C,et al.Polygonal vessels of rosacea are highlighted by dermoscopy［J］.Int J Dermatol,2014,53（5）:e325?327.doi:10.1111/ijd.12270.

［8］Segal R,Mimouni D,Feuerman H,et al.Dermoscopy as a diagnostic tool in demodicidosis［J］.Int J Dermatol,2010,49（9）:1018?1023.

［9］Kim GW,Jung HJ,Ko HC,et al.Dermoscopy can be useful in differentiating scalp psoriasis from seborrhoeic dermatitis［J］.Br J Dermatol,2011,164（3）:652 ?656.doi:10.1111/j.1365 ?2133.2010.10180.x.

［10］Kibar M,Aktan ?,Bilgin M.Dermoscopic findings in scalp psoriasis and seborrheic dermatitis;two new signs;signet ring vessel and hidden hair［J］.Indian J Dermatol,2015,60（1）:41?45.doi:10.4103/0019?5154.147786.

［11］Errichetti E,Piccirillo A,Stinco G.Dermoscopy as an auxiliary tool in the differentiation of the main types of erythroderma due to dermatological disorders［J］.Int J Dermatol,2016,55（12）:e616?618.doi:10.1111/ijd.13322.

［12］Moscarella E,Longo C,Zalaudek I,et al.Dermoscopy and confocal microscopy clues in the diagnosis of psoriasis and porokeratosis［J］.J Am Acad Dermatol,2013,69（5）:e231 ?233.doi:10.1016/j.jaad.2013.06.008.

［13］Lallas A,Kyrgidis A,Tzellos TG,et al.Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis,dermatitis,lichen planus and pityriasis rosea［J］.Br J Dermatol,2012,166（6）:1198?1205.doi:10.1111/j.1365?2133.2012.10868.x.

［14］Errichetti E,Lacarrubba F,Micali G,et al.Differentiation of pityriasislichenoideschronicafromguttatepsoriasisby dermoscopy［J］.Clin Exp Dermatol,2015,40（7）:804 ?806.doi:10.1111/ced.12580.

［15］Lacarrubba F,Micali G.Dermoscopy of pityriasis lichenoides et varioliformis acuta［J］.Arch Dermatol,2010,146（11）:1322.doi:10.1001/archdermatol.2010.263.

［16］Lallas A,Apalla Z,Karteridou A,et al.Photoletter to the editor:dermoscopy for discriminating between pityriasis rubra pilaris and psoriasis［J］.J Dermatol Case Rep,2013,7（1）:20 ?22.doi:10.3315/jdcr.2013.1131.

［17］Nakano M,Kambe N,Satoh T,et al.Dermoscopy of keratosis follicularis squamosa［J］.Dermatol Reports,2011,3（2）:e26.doi:10.4081/dr.2011.e26.

［18］Vázquez?López F,Gómez?Díez S,Sánchez J,et al.Dermoscopy of active lichen planus［J］.Arch Dermatol,2007,143（8）:1092.doi:10.1001/archderm.143.8.1092.

［19］Güng?r ?,Topal IO,G?ncü EK.Dermoscopic patterns in active and regressive lichen planus and lichen planus variants:a morphological study［J］.Dermatol Pract Concept,2015,5（2）:45?53.doi:10.5826/dpc.0502a06.

［20］Ankad BS,Beergouder SL.Hypertrophic lichen planus versus prurigo nodularis:a dermoscopic perspective［J］.Dermatol Pract Concept,2016,6（2）:9?15.doi:10.5826/dpc.0602a03.

［21］Murzaku EC,Bronsnick T,Rao BK.Axillary lichen planus pigmentosus?inversus:dermoscopic clues of a rare entity.Diagnosis:lichen planus pigmentosus（LPP）［J］.J Am Acad Dermatol,2014,71（4）:e119 ?120.doi:10.1016/j.jaad.2014.01.881.

［22］Friedman P,Sabban EC,Marcucci C,et al.Dermoscopic findings in different clinical variants of lichen planus.Is dermoscopy useful?［J］.Dermatol Pract Concept,2015,5（4）:51 ?55.doi:10.5826/dpc.0504a13.

［23］Shim WH,Jwa SW,Song M,et al.Diagnostic usefulness of dermatoscopy in differentiating lichen sclerous et atrophicus from morphea［J］.J Am Acad Dermatol,2012,66（4）:690 ?691.doi:10.1016/j.jaad.2011.06.042.

［24］Lacarrubba F,Pellacani G,Verzì AE,et al.Extragenital lichen sclerosus:clinical,dermoscopic,confocalmicroscopyand histologic correlations［J］.J Am Acad Dermatol,2015,72（1 Suppl）:S50?52.doi:10.1016/j.jaad.2014.07.008.

［25］Horcajada?Reales C,Campos?Domínguez M,Conde?Montero E,et al.Comedo?like openings in dermoscopy:an essential diagnostic clue for lichen sclerosus,even in children［J］.J Am Acad Dermatol,2015,72（1 Suppl）:S4?S5.doi:10.1016/j.jaad.2014.03.006.

［26］Zaballos P,Puig S,Malvehy J.Dermoscopy of pigmented purpuric dermatoses（lichen aureus）:a useful tool for clinical diagnosis［J］.Arch Dermatol,2004,140（10）:1290 ?1291.doi:10.1001/archderm.140.10.1290.

［27］Lallas A,Apalla Z,Lefaki I,et al.Dermoscopy of discoid lupus erythematosus［J］.Br J Dermatol,2013,168（2）:284 ?288.doi:10.1111/bjd.12044.

［28］Inui S,Itami S,Murakami M,et al.Dermoscopy of discoid lupus erythematosus:report of two cases.J Dermatol,2014,41（8）:756?757.doi:10.1111/1346?8138.12547.

［29］Errichetti E,Piccirillo A,Viola L,et al.Dermoscopy of subacute cutaneous lupus erythematosus.Int J Dermatol,2016,55（11）:e605?e607.DOi:10.1111/ijd.13331.

［30］Lallas A,Apalla Z,Lefaki I,et al.Dermoscopy of early stage mycosis fungoides［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27（5）:617?621.doi:10.1111/j.1468?3083.2012.04499.x.