漢唐時期壅郁結閉病機認識的研究

唐仁康,曹鵬，劉茜，朱佳猛，李岳峰，孫滿超

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫學重視對病機的理解，而幾乎所有疾病的病機，無論發病于何種病位，由何種原因導致，最終都要落腳到以氣血津液為主的物質基礎中。就氣的基本病機而言，筆者認為應從壅、郁、結、閉四方面進行理解。整體來看從壅到閉大致呈現出由輕到重、由淺到深的變化規律。但比較壅、郁、結、閉四者，又各有其病機規律，即便具體到壅、郁、結、閉個體自身，在不同病因、病位下病機特點仍有一定差異，正是壅、郁、結、閉在氣分病機中的這種統一性和差異性，構成了氣分復雜病變過程。系統認識壅、郁、結、閉所致氣分病變一般規律和具體特點，對于進一步基礎研究和臨床應用具有現實意義。這些認識在古代醫家中已多有提及，尤其是中醫肇基之漢唐時期，但至今尚無人加以總結、區分，現筆者梳理相關論述，并略陳鄙見，就壅郁結閉這一病機認識初步探討如下。

1 概念

隨著歷史發展，壅、郁、結、閉的字義和概念在不斷變化，有必要明確漢唐時期壅、郁、結、閉的概念，這是漢唐壅、郁、結、閉病機研究的基礎。

1.1 壅

壅，從土，雍聲，本義：塞，阻塞。唐· 柳宗元《興州江運記》“于是決去壅土,疏導江濤。”[1]；漢唐醫書又可與“癰”相通，《華佗神方·四一五一·華佗治骨蒸神方》:“或緣肺壅瘴瘧之后，宿患痃癖”[2]；還可作“擁”，《黃帝內經太素·六氣》:“盛壅營血之氣……故謂之脈也，平按：《甲乙經》壅作擁”[3]。

1.2 郁

郁，古代“郁”與“鬰”為兩個不同的字，漢字簡化后，皆通用一個“郁”字，中醫學的“郁”實為“鬰”。鬰，郁滯不通之意，《管子·中匡》“鬰濁困滯”[4]，此義漢唐醫書取之最多，如《注解傷寒論·辨可吐第十九》:“ 郁而痛，不能食”[5]；又與“燠”相通，暖、熱之意，如：劉峻《廣絕交論》：“敘溫郁則寒谷成喧”[6]，漢唐醫書常燠郁并提；又可指情志憂悶，如《楚辭·九嘆·憂苦》：“愿假簧以舒憂兮，志紆鬱其難釋。”[7]此外，還指地名，水名等，如《山海經》：“鬱水出象郡。”[8]

1.3 結

結，從系從吉，本義：用線、繩、草等條狀物、將兵器束或編織起來，也指用繩、線、皮條等綰成的疙瘩。一曰締結、結合，如張仲素《宮中樂》：“奇樹留寒翠，神池結夕波”[9]；漢唐醫書又以結聚之義最常用，《黃帝內經太素·陰陽合》:“太陽根于至陰，結于命門……結，聚也”[3]；還指情志郁結，如《詩·檜風》：“我心蘊結兮”[10]。

1.4 閉

閉，從門，本義是“給門戶上門閂”，《禮記·禮運》：“故外戶而不閉，是謂大同”[11]；漢唐多指閉阻不通之義，《易經·坤卦·文言》曰：“天地閉，賢人隱”[12]；又有禁止、終結等意。部分漢唐醫書“閉”在表述病機方面與“痹”字義相通，如《華佗神方·一○三二·論痹》:“痹者閉也”[13]，血氣不得流通。

“壅”“郁”“結”“閉”都是漢唐時期醫書里的常見字，可作動詞也可做名詞、形容詞，在不同書籍、不同篇章里含義不同，但在多數情況下 “壅”“郁”“結”“閉”都與疾病相關。本文主要從壅、郁、結、閉的一般病機規律和不同病因、病位下的具體病機規律兩方面對其病機進行探討。

2 一般病機規律

2.1 壅

壅的病機多存在于氣分病變初期。其病機特點主要是廣泛塞滯氣機，以脹、滿、痛等為主要表現，成無己《注解傷寒論·辨可下病脈證并治法第二十一》中提到“腹中滿痛者，里氣壅實也。”[5]若不愈，其一般病機的轉歸主要有三個方向：①繼發水分病變，氣機塞滯，津液不布，導致水液代謝異常，如《黃帝內經太素·營衛氣行》：“溝瀆水壅，決之則通，陰陽氣塞，針液導之，故曰決瀆。”[3]②繼發血分病變，氣壅不行，血行不暢，血液失去濡養功能，如《黃帝內經太素·卷第八(卷首缺)·經脈之一》:“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也。”[3]③仍在氣分，病變范圍逐漸局限，由壅向郁轉變。

2.2 郁

其病機特點主要是局部積滯氣機，以躁煩、按痛等為主要表現。漢唐時期其病機轉變主要有氣血兩方面：①在氣分有兩種：一則化生其他邪氣，漢唐時期主要提出化熱，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》:“設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”[14]，漢唐郁而化熱病機的提出，為后世郁而化燥等病機的提出奠定了基礎，如《濕溫時疫治療法·第二節中醫之診斷療法》:“濕郁之極，必兼燥化”[15]是也；二則由郁向結轉化，邪氣與有形之物相結。②在血分，局部氣郁導致血行不暢，甚或循經妄行，如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》:“郁甚于經，迫血妄行，上為衄也。”[5]③在水分，氣郁所致局部水分病變，多表現為局部水飲停滯，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治(下)》：“傷寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫氣，脅下有水氣”[16]，為傷寒汗出后胃氣不和所致。

2.3 結

結為氣分病變形式的進一步發展。其病機特點為無形變有形，由柔變堅，以發熱、堅滿、疼痛、包塊等為主要表現。其病機轉歸主要有三點：①結則有熱。局部氣機結滯，易于化熱，仍在于氣分，如傷寒之陽明腑實證，邪與燥屎相結，腑氣不通而化熱。②結則有瘀。氣結不行，致局部血行不暢，繼發血分病變，如傷寒之蓄血證。③結則有水。局部氣機結聚，津液不布，繼發局部水分病變，如傷寒之太陽蓄水證。

2.4 閉

“痹”字含義本多，至漢唐在醫書又被賦予“閉阻不通”之義，其病機特點區別于壅、郁、結之相對不通，為絕對氣機不通，如《黃帝內經太素·諸原所生》:“血氣不流其猶閉也”[17]，血氣不得通榮，表現為不仁、疼痛等癥狀，為氣分病變最后病機形式。其病機轉歸主要在水分和血分：①在水分，氣閉津液不布，如《素問·痹論》：“胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕。”[17]②在血分，氣閉血凝，繼發血痹，如《諸病源候論·二十五·血痹候》所言:“診其脈自微澀……血痹也，宜可針引陽氣，令脈和緊去則愈。”[18]

3 具體病機規律

3.1 病因層面

凡內傷七情飲食，跌仆墜墮皆可致氣機不暢，出現氣分壅、郁、結、閉的病機，但漢唐多具體論述外感病因。外感六淫對氣機的影響是有差異的，漢唐時期醫家對此的認識大致如下：

3.1.1 邪壅

漢唐邪氣壅主要提及風壅和熱壅。①風壅，壅滯氣機，津液不布，出現水液代謝異常，如蕁麻疹，此《內經》所言“風勝則腫”，尚伴風性“善行而數變”之癢。②熱壅，熱壅一般發病急，熱勢重，熱象彌漫，因處初期，氣血壅盛尚未結實，常見全身發熱，如《諸病源候論·熱諸病》：“熱病二日，陽明受病……故肉熱鼻干不得眠。”[18]

3.1.2 邪郁

漢唐邪氣郁主要提及寒郁和熱郁。①寒郁，寒傷陽，其性收引，最易致郁，其郁傷陽氣必重，如傷寒麻黃湯證之或已發熱或未發熱必惡寒；此外尚有寒郁化熱者，如氣火上沖之郁冒、眩暈等。②熱郁，熱為陽邪，熱郁傷氣滯氣必重，如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第六》:“腹滿微喘者，熱氣內郁也”[19]。此外，熱郁可直接化火，其化火最速、過程最短。然郁化內火應與外感火邪加以鑒別，如《內經》所言：“火氣內發，上為口干咽爛者，火熱上熏也”[20]，當為郁化之內火，而非外感火邪，故“火熱上熏”實為內火病機。漢唐未見有言外感火邪“火性炎上”者，故“火性炎上”不可一概而論之。

3.1.3 邪結

邪氣與病理產物相結，漢唐邪氣結主要提及風結和熱結。①風結，主要論及風邪與水相結，其腫較風壅更加局限，如《外臺秘要·眼雜療方二十首》:“小品療眼風結腫合……秦皮湯方。”[21]②熱結，熱具蓄結性，氣分熱結為火，多稱為熱毒，易腐傷血肉成膿，如《補注黃帝內經素問·氣穴論篇第五十八》:“脈熱肉敗，榮衛不行，必將為膿。”[22]

3.1.4 邪閉

漢唐醫書主要提及風寒濕痹。①風痹，風性善行，其痹走注關節，無所定處，又稱行痹，如《黃帝內經太素·痹論》:“其風氣勝者為行痹。”[3]②寒痹，血氣受寒，凝而留聚，聚閉為痛，寒性收引，其痛最劇，故又名痛痹。③濕痹，血氣濡滯，沉重麻木，留著不移，稱之著痹。此三者為漢唐時期對邪閉認識最突出者，同時為后世燥痹等的提出提供了思路，如《杏軒醫案并按·吳媼肺痹》:“秋傷于燥，冬生咳嗽，計惟清燥宣痹。”[23]

3.2 病位層面

壅、郁、結、閉發生在不同部位時，所表現的不同癥狀及病機不同，主要體現在臟腑經絡四方面。

3.2.1 壅

①臟壅，阻絕內外，離絕陰陽，病位深，病勢急，病情危重，如《輔行訣臟腑用藥法要》:“中惡卒死者，皆臟氣被壅，致令內外隔絕所致也。”[24]②腑壅，腑氣不通，津液不布，易繼發水分病變，如《外臺秘要·石發腹脹痞滿兼心痛諸形證方七首》:“可速滌腸胃，無令留壅，不然，即成痰澼。”[21]③經壅，經中氣血不和，脈道氣血壅遏所致，常為氣血同病，表現為經脈循行部位病癥，如《劉涓子鬼遺方·序論》:“血澀不行則衛氣從之不通，壅遏不得行。”[25]④絡壅，多受環境因素影響，病位淺可視之，病情輕，傳變少，其癥狀部位多為原發部位，也常為治療位點，如《黃帝內經太素·經脈皮部》:“冬月寒甚……則陽絡壅而青黑。”[3]

3.2.2 郁

漢唐時期郁的病機主要論述了經、腑兩方面：①經郁，經中狹小局限，經氣易郁，化熱化火迅速，易成經火，如《眼科秘訣·孫真人眼科總理七十二癥秘訣》:“凡翳眼……肝肺二經郁發心火，克于肺經，七情所感。”[26]②腑郁，以六腑氣機不利為核心病機，癥主以中滿、吐瀉等,如《素問·六元正紀大論篇》:“民病氣郁中滿，寒乃始。”[27]后世對此多有發展，如《四圣懸樞·嘔吐泄利》:“腑氣郁遏，不能容納水谷，故吐利并作。”[28]至于臟郁，五臟各有郁之描述，但多指臟之經絡郁，如“肝郁”實為肝經之氣郁滯，當細審之。絡氣郁漢唐時期未有提及，后世有《審視瑤函·視一為二癥》:“譬諸觀太陽若冰輪……此內絡氣郁，玄府不和之故”[29]之論可供參考。

3.2.3 結

①臟結，臟屬陰分，病位深入，病情重，如《注解傷寒論·辨太陽病脈證并治法第七》:“與陰相結者，為臟結，以陰受之，則入五臟故爾。”[19]②腑結，腑中氣布范圍廣，邪不易與氣相結，多與水濕、燥屎等有形之物相結，如《諸病源候論·三·癖結候》:“此由飲水結聚在于膀胱，遇冷熱氣相搏，因而作癖。”[18]③經結，經中狹窄，邪氣多與氣結，如經中熱結為火，《備急千金要方·癰疽第二》:“由人體有熱，被寒冷搏之而脈凝結不行，熱氣壅結成癰疽。”[30]④絡結，病位表淺，可見結塊，多由經傷繼發，如《諸病源候論·三十三·產后月水不通候》:“故風冷傷經，血結于胞絡之間。”[18]

3.2.4 閉

漢唐時期根據病位不同分有“五體痹”，即皮脈肉筋骨痹，并多認為其發病與季節相關，如《黃帝內經素問》：“以冬遇此者為骨痹……以秋遇此者為皮痹”[27],對痹病的預防有一定指導意義，同時又有依據臟腑經絡病位的論述，如《補注黃帝內經素問·痹論篇第四十三》:“其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不痛”[27]，《華氏中藏經·論痹第三十三》:“痹者，風寒暑濕之氣中于人臟腑之為也，入腑則病淺易治，入臟則病深難治”[31]，漢唐時期尤其對中風在不同病位閉阻氣機的表現論述較詳，如《金匱要略方論·中風歷節病脈證并治第五》:“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎”[32]對后世影響大。

4 總結

壅、郁、結、閉四種病機作為中醫氣分病變的重要內容，既相互統一又各有差異，共同構成了氣分病變的全過程。

就其統一性而言，四者都是氣分病變的基礎病機，都能導致氣機不暢，從壅到閉大致呈現出由輕到重，由淺到深的變化規律，并先后構成了氣分病變的四個發展階段。其病機的物質基礎皆為氣血水，都原發于氣分病變，繼發水分和血分病變，在氣分不斷加重氣機不暢或化生他邪；在水分都可能引起水液代謝異常，并發水腫；在血分常導致血行不暢或瘀血。

就其差異性而言，首先，四者處于不同氣分病變階段，對氣機影響具有不同病理特點，基本為從輕到重的順序規律，壅為初期，特點是廣泛性氣機壅塞；郁為第二階段，局限性氣機郁滯，多在經中；結為第三階段，病位更加局限，多與有形之物相結；閉為最終階段，也可作為結的特殊類型，絕對性閉阻不通。其次，四者雖具有相同物質基礎，但其中壅、郁病機尚在初期，仍以氣分病變最為多見，隨著病程進展，結、閉病機除對氣分影響外，對水分、血分影響更加顯現。最后，具體到不同病因、病位，壅郁結閉四種病機演變差異較大，病因方面不同邪氣傳變速度不同，如寒郁化熱蓄久方可化火，熱郁可直接結而為火；病位方面，不同病位傳變趨向不同，如臟壅致死可終止傳變。需要注意的是，受各種因素影響，漢唐時期有的邪氣尚無系統的壅郁結閉氣分病變的認識，如燥邪等，這在后世醫家中有所補充發展。

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