化妝品皮膚不良反應(yīng)診療指南

中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容分會護膚品和護膚材料學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會激光美容學(xué)組 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會美容激光學(xué)組

化妝品皮膚不良反應(yīng)（adverse skin reactions induced by cosmetics）是指使用化妝品引起的皮膚、黏膜、附屬器病變［1?2］。本文所指化妝品包括我國于2008年施行的《化妝品標識管理規(guī)定》所稱化妝品，也包括藥妝護膚品以及少數(shù)不合格化妝品。隨著化妝品的廣泛使用，化妝品皮膚不良反應(yīng)發(fā)生率日益增高，發(fā)病類型增多，臨床特征多樣。為提高臨床醫(yī)生對化妝品皮膚不良反應(yīng)的認識，為化妝品皮膚不良反應(yīng)的臨床診治提供參考依據(jù)，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容分會護膚品和護膚材料學(xué)組于2017年5月討論決定編寫符合中國國情的化妝品皮膚不良反應(yīng)相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R。經(jīng)查閱、評估文獻，組織人員撰寫，歷時6個月，于2017年11月完成初稿。2017年12月召開“化妝品不良反應(yīng)研討會暨化妝品不良反應(yīng)診療指南修訂會”，近80名學(xué)組成員和企業(yè)代表參加了本次會議。會議決定由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容分會護膚品和護膚材料學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會激光美容學(xué)組、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會美容激光學(xué)組的專家成員參加指南修訂工作，并討論修改了《化妝品不良反應(yīng)診療指南》。2018年1-5月，以電子郵件方式，由8位專家再次修改，并于2018年5月召開審定會且最終定稿。

一、病因

1.化妝品成分中的刺激和致敏物質(zhì)：化妝品皮膚不良反應(yīng)最常見的是接觸性皮炎，常由香料、防腐劑、乳化劑、抗氧化劑、防曬劑、植物添加劑等成分引起，最常見的是香料和防腐劑［3］。此外，表面活性劑、顏料或染料（染發(fā)劑、指甲油等）、人造指甲材料及黏合劑等也是常見的刺激物?；瘖y品中的光敏性成分常引發(fā)光感性皮炎。

2.局部皮膚屏障功能破壞：皮膚角質(zhì)層細胞的致密結(jié)構(gòu)與角蛋白、脂質(zhì)緊密有序地排列，構(gòu)成物理性屏障，以抵御外界各種物理、化學(xué)和生物性有害因素對皮膚的侵襲，還能防止內(nèi)源性物質(zhì)包括水在內(nèi)的分子自表皮丟失。皮膚局部酸堿度也可以影響角質(zhì)形成細胞的生物學(xué)功能。皮膚屏障功能不完整或被破壞時，其對外用化學(xué)物質(zhì)吸收增加，神經(jīng)末梢受到的保護減少，經(jīng)皮失水增加，是導(dǎo)致皮膚敏感的原因之一。

3.非法添加違禁成分或限用成分濃度超標：少數(shù)不合格化妝品中非法添加違禁成分如糖皮質(zhì)激素、抗生素和重金屬，或限用成分如果酸濃度超標等。可引起糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、重金屬中毒，嚴重者出現(xiàn)系統(tǒng)損害等。

4.其他：患者為自身敏感體質(zhì)或患其他導(dǎo)致皮膚敏感的皮膚病，如玫瑰痤瘡、特應(yīng)性皮炎等；產(chǎn)品說明書不準確導(dǎo)致使用方法不當或未按說明書正確使用。

二、發(fā)病機制

1.刺激反應(yīng)：由化妝品直接接觸皮膚黏膜引起的損傷，是一種細胞毒反應(yīng)。皮膚暴露于強刺激性化妝品后，受損皮膚失去完整性，表皮“磚墻結(jié)構(gòu)”中雙層脂質(zhì)分子結(jié)構(gòu)被破壞，經(jīng)表皮失水增加，角質(zhì)層水合程度下降［4］，同時表皮中產(chǎn)生大量促炎因子［5］。刺激性接觸性皮炎無免疫記憶，參與反應(yīng)的細胞包括CD4+T細胞與Th1細胞［6］。表皮角質(zhì)形成細胞作為主要效應(yīng)細胞，通過釋放細胞因子激活局部肥大細胞，并促進后者釋放促炎癥介質(zhì)，引起血管擴張，參與早期急性刺激性皮炎的發(fā)病，同時促進白細胞趨化和活化，引起細胞與組織損傷［7］。若在接觸之前即存在表皮屏障損傷，皮膚對刺激作用更為敏感。

2.變態(tài)反應(yīng)：化妝品皮膚不良反應(yīng)多屬于此類。系化妝品成分在接觸部位啟動的由細胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)［8］。化妝品成分多屬半抗原，進入表皮后結(jié)合載體蛋白形成完全抗原，刺激角質(zhì)形成細胞釋放炎癥細胞因子和趨化因子，激活朗格漢斯細胞、樹突細胞以及內(nèi)皮細胞。朗格漢斯細胞將抗原捕獲提呈至T細胞，交叉激活抗原特異性CD4+、CD8+T細胞。當皮膚再次接觸此類化妝品成分時，抗原提呈細胞激活記憶T細胞，啟動炎癥反應(yīng)，致敏T細胞趨化至抗原接觸部位，釋放炎癥介質(zhì)，促使T細胞增殖，擴大免疫反應(yīng)，活化細胞毒性T細胞、自然殺傷細胞、巨噬細胞，導(dǎo)致表皮海綿形成，真皮炎癥細胞浸潤，毛細血管擴張及通透性增加［9］。

化妝品中某些化學(xué)成分還可通過IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)或直接激活肥大細胞，釋放組胺、白三烯、蛋白酶、趨化因子等炎癥介質(zhì)，引起血管擴張和血管通透性增加、炎癥細胞聚集，最終導(dǎo)致接觸性蕁麻疹的發(fā)生。

3.光敏反應(yīng)：可分為光變態(tài)反應(yīng)和光毒反應(yīng)，以光變態(tài)反應(yīng)為主，一般屬于遲發(fā)型超敏反應(yīng)，也有IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型超敏反應(yīng)。光能對完全抗原的形成起一定作用，可通過光化學(xué)途徑改變化妝品半抗原結(jié)構(gòu)，新生半抗原與蛋白結(jié)合形成新的完全抗原，誘導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生［10］。致病光譜主要是長波紫外線，可見光亦可引起發(fā)病。

4.致痤瘡樣效應(yīng)：礦物油刺激毛囊皮脂腺結(jié)構(gòu)，引起毛囊口上皮細胞增殖與角化過度，使皮脂排出障礙；毛囊皮脂腺導(dǎo)管發(fā)生機械性阻塞，致毛囊阻塞、皮脂積聚而形成痤瘡［11］。

5.致色素異常機制：化妝品成分可通過直接刺激、光敏反應(yīng)等炎癥反應(yīng)刺激黑素細胞增殖和酪氨酸酶活性增高，引起皮膚色素沉著，或長期經(jīng)皮吸收作用（某些染料、重金屬等）導(dǎo)致局部皮膚色素增加。色素減退主要與局部皮膚炎癥反應(yīng)致黑素細胞破壞、黑素運輸障礙有關(guān)［12］。

三、臨床表現(xiàn)及分類

1.接觸性皮炎：包括非免疫性機制引起的刺激性接觸性皮炎和免疫機制引起的變應(yīng)性接觸性皮炎。刺激性接觸性皮炎為化妝品直接刺激造成的可見皮膚損害，初次使用化妝品后即可發(fā)生，也可以是長期反復(fù)使用輕度刺激化妝品的累積作用。其特點是皮疹局限于使用化妝品的部位，主要表現(xiàn)為疼痛或燒灼感，也可有瘙癢。皮疹一般表現(xiàn)為水腫性紅斑、細屑，也可發(fā)生水皰、滲液。變應(yīng)性接觸性皮炎是由于接觸致敏物質(zhì)引起的接觸性皮炎，需一定致敏期才發(fā)生反應(yīng)，因此患者常有相同化妝品或類似成分接觸史。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、紅斑、丘疹、水皰、滲液及結(jié)痂，伴瘙癢。一般發(fā)生在接觸部位，也可擴至周圍及遠隔部位，嚴重者可以出現(xiàn)全身瘙癢等不適癥狀。斑貼試驗常陽性。

2.光感性皮炎：由化妝品中某些成分與光線共同作用引起的光毒性或光變應(yīng)性皮炎。有明確的化妝品接觸史和光照史，皮損主要發(fā)生于使用化妝品后的光照部位，病程長者可累及非暴露部位。皮損形態(tài)多樣，可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，慢性皮損可呈浸潤、增厚、苔蘚化等。發(fā)生于口唇黏膜時常表現(xiàn)為腫脹、干裂、滲出等，下唇發(fā)病多見或較重。自覺瘙癢，部分患者可出現(xiàn)刺痛、燒灼感等。病程可遷延，停用化妝品后仍可有皮疹發(fā)生，再接觸化妝品中的光敏物質(zhì)后可再發(fā)病?；瘖y品光斑貼試驗陽性。

3.皮膚色素異常：接觸化妝品的局部及鄰近部位發(fā)生的慢性色素異常改變，或在化妝品接觸性皮炎、光感性皮炎消退后局部遺留皮膚色素沉著、色素減退或色素脫失。面部色素異常可在較長時間使用某種化妝品后直接發(fā)生，也可因應(yīng)用含有光感物質(zhì)化妝品經(jīng)日曬后發(fā)生，或繼發(fā)于化妝品導(dǎo)致的皮膚炎癥之后?；瘖y品皮膚色素改變可表現(xiàn)為青黑色不均勻色素沉著或色素脫失斑。

4.唇炎：唇部使用化妝品后發(fā)生在唇紅部位的接觸性皮炎，表現(xiàn)為干燥、裂隙、鱗屑、腫脹，可有瘙癢感，嚴重可致水皰、糜爛、滲出、結(jié)痂，部分慢性患者可出現(xiàn)色素改變、肥厚。病變部位與接觸面積大體一致，嚴重時累及臨近皮膚，常于使用唇部化妝品后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)疹，病情的嚴重程度與化妝品原料成分、用量、使用頻率及處理不當?shù)纫蛩赜幸欢P(guān)系，停用后癥狀減輕。

5.痤瘡：連續(xù)接觸化妝品后，在接觸部位發(fā)生的痤瘡樣毛囊皮脂腺炎癥。發(fā)病前有明確的化妝品使用史，皮損局限于接觸化妝品的部位，表現(xiàn)為黑頭粉刺、炎性丘疹、膿皰等。若已有尋常性痤瘡存在，癥狀會明顯加重。皮損的嚴重程度同化妝品的使用量和頻率有關(guān)，停止使用后皮損可逐漸減輕甚至消退。如再次使用仍可能會出現(xiàn)類似皮損。

6.接觸性蕁麻疹：皮損主要發(fā)生在化妝品使用部位，表現(xiàn)為接觸化妝品后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生水腫性紅斑和風(fēng)團，自覺瘙癢、刺痛或燒灼感。

7.毛發(fā)損害：有明確的發(fā)用化妝品使用史，如洗發(fā)護發(fā)劑、發(fā)乳、發(fā)膠、染發(fā)劑、燙發(fā)劑、生發(fā)水、紋飾材料等。使用后出現(xiàn)毛發(fā)變脆、分叉、斷裂、脫落、失去光澤、變形等病變，停止使用后可逐漸恢復(fù)正常。

8.甲損害：有明確的甲用化妝品使用史，在甲及甲周發(fā)生病變。表現(xiàn)為甲板變形，軟化剝離，脆裂，失去光澤，有時也可伴有甲周皮炎癥狀，如皮膚紅腫、破潰，自覺疼痛。停用后，甲可逐漸恢復(fù)正常。

9.其他皮膚不良反應(yīng)：化妝品糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎是由于長期使用添加糖皮質(zhì)激素的不合格產(chǎn)品，停用后出現(xiàn)皮膚刺癢、灼熱不適及腫脹、紅斑、鱗屑、丘疹、毛細血管擴張、痤瘡加重等戒斷癥狀。患者常為緩解癥狀繼續(xù)使用此類產(chǎn)品，使皮膚癥狀越來越重。

化妝品不耐受主要與皮膚屏障功能破壞及精神因素有關(guān)。表現(xiàn)為面部皮膚對多種化妝品不能耐受，主要以主觀癥狀為主，自覺應(yīng)用化妝品后原有的皮膚癥狀出現(xiàn)或加重，如燒灼感、瘙癢、刺痛或緊繃感。嚴重時可有紅斑、丘疹、干燥、脫屑。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷：各種化妝品皮膚不良反應(yīng)均有化妝品使用史，停止使用可疑化妝品后癥狀消失或緩解，再次使用同類化妝品后癥狀可復(fù)發(fā)或加重，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)，可明確診斷。化妝品光感性皮炎患者在接觸化妝品后有光暴露史。同時收集該化妝品相關(guān)的產(chǎn)品質(zhì)量信息對診斷和評判有一定幫助。

輔助診斷：反復(fù)開放性涂抹試驗對明確診斷化妝品接觸性皮炎有價值；封閉性斑貼試驗是接觸性皮炎經(jīng)典的診斷試驗，斑貼試驗結(jié)果陰性者，可做重復(fù)開放性涂抹試驗［2］。對疑似化妝品光感性皮炎，需做皮膚光斑貼試驗。兔耳致痤瘡試驗和人體致痤瘡試驗可用于證實可疑化妝品與痤瘡的關(guān)系。單次開放性涂抹試驗對化妝品蕁麻疹有較高的診斷價值［13］。

2.鑒別診斷：化妝品皮膚不良反應(yīng)的診斷需排除其他原因所致的皮膚病變。

化妝品接觸性皮炎應(yīng)與濕疹、脂溢性皮炎、糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎、光線性皮炎、多形性日光疹等疾病相鑒別。

化妝品光感性皮炎需與光敏性藥疹、食物日光性皮炎、慢性光化性皮炎等疾病相鑒別。

化妝品皮膚色素異常應(yīng)排除黃褐斑、色素型扁平苔蘚、白癜風(fēng)、單純糠疹及其他原因所致的皮膚色素異常。

化妝品痤瘡應(yīng)排除尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、職業(yè)性痤瘡、多囊卵巢綜合征引起的痤瘡。

化妝品接觸性蕁麻疹應(yīng)排除日光、寒冷、水等其他原因引起的蕁麻疹。

化妝品毛發(fā)損害應(yīng)注意同非化妝品引起的毛發(fā)損害如頭癬、發(fā)結(jié)節(jié)縱裂、管狀發(fā)、斑禿、男性型脫發(fā)等相鑒別。

化妝品甲損害應(yīng)排除其他原因引起的甲板或甲周病變，如真菌、細菌感染和營養(yǎng)缺乏、內(nèi)臟疾病、高原氣候、物理因素等。

五、處理原則

停用引起病變或可疑引起病變的化妝品，根據(jù)不良反應(yīng)的類型對癥治療。

1.化妝品接觸性皮炎：可按接觸性皮炎的治療原則進行。以對癥治療為主，局部治療可根據(jù)外用藥使用原則進行選擇。急性期皮膚輕度紅腫，有丘疹、水皰時，可用生理氯化鈉溶液冷濕敷、冷敷貼等。慢性期可選用溫和的皮膚屏障修復(fù)制劑。全身治療以抗過敏為主，視病情輕重，給予口服抗組胺藥物、維生素C、鈣劑等。對于少數(shù)嚴重且皮損泛發(fā)的患者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有并發(fā)感染者則加用抗生素類藥物。

2.化妝品光感性皮炎：應(yīng)盡量避免陽光和紫外線暴露。按照光毒性皮炎或光變應(yīng)性皮炎的治療原則對癥治療，局部治療與化妝品接觸性皮炎相似。癥狀輕者可給予抗組胺藥、維生素C等治療，重者可口服羥氯喹或小劑量糖皮質(zhì)激素。

3.化妝品皮膚色素異常：注意避免陽光和紫外線照射?？梢园凑找话闵爻林云つw病或色素脫失性皮膚病治療。色素脫失的治療效果尚不確定；色素沉著大多為暫時性，停用后可逐漸減輕，可適當外用祛斑類制劑，必要時給予抗氧化劑谷胱甘肽、氨甲環(huán)酸、維生素C及激光治療。

4.其他：化妝品接觸性蕁麻疹按蕁麻疹的治療原則對癥治療；化妝品痤瘡按痤瘡的治療原則，如抗炎、抗菌和角質(zhì)溶解等方法對癥處理；化妝品毛發(fā)損害可做一些相應(yīng)的護發(fā)處理和其他對癥處理；化妝品引起的糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎應(yīng)按照糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的治療原則，采用抗過敏、修復(fù)皮膚屏障等方法處理?？蓱?yīng)用醫(yī)學(xué)修護類產(chǎn)品促進皮膚屏障修復(fù)，另外需注意防曬，以防止紫外線對皮膚屏障的損傷。

近年來，化妝品引起的皮膚不良反應(yīng)已經(jīng)逐漸成為皮膚科常見疾病之一。化妝品皮膚不良反應(yīng)重在預(yù)防，使用者應(yīng)根據(jù)自身皮膚條件和體質(zhì)正確選用合格化妝品，對于已經(jīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，避免再接觸相同或類似變應(yīng)原成分；企業(yè)可通過配方改良進一步提高產(chǎn)品安全性；國家發(fā)布的系列法規(guī)可以保障化妝品的質(zhì)量，而化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測體系則能及時反饋市場信息，維護消費者的安全。

參與指南制定的主要專家名單 楊森（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉瑋（解放軍空軍總醫(yī)院）、楊蓉婭（解放軍陸軍總醫(yī)院）、賴維（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）、段逸群（武漢市第一醫(yī)院）、涂彩霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、劉毅（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院）、錢齊宏（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、湯華陽（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）