盛麗先治療兒童紫癜性腎炎驗案兩則

尚美妍 董玉鵬 朱永琴

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中醫院 浙江 杭州 310006

盛麗先主任中醫師系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床工作五十余載，擅長診治多種原發性與繼發性腎臟病，尤其在治療兒童紫癜性腎炎方面具有獨到見解。筆者總結其驗案如下。

案1 患兒程某，男，7歲8個月。2018年1月22日初診。主訴：反復皮膚瘀點瘀斑1年余，加重伴咳嗽2天。患兒1年前感冒后出現皮膚瘀點瘀斑，呈左右對稱分布，于當地醫院查尿常規示：尿蛋白++，紅細胞68.5/μl，隱血++，診斷為“紫癜性腎炎”，患兒按療程對癥治療，定期復查尿常規。2天前因外感再發四肢瘀點瘀斑，色鮮紅，較密集，呈對稱性分布，就診查尿常規示：蛋白+++，紅細胞 2919.2/μl，隱血+++；24小時尿蛋白定量2048.2mg。現主癥：雙下肢皮膚紫癜鮮紅稠密，可見肉眼血尿，咳嗽少痰，不伴發熱，扁桃體Ⅲ°腫大，大便干燥，2～3日1行，舌紅、苔黃，脈浮數。中醫辨證：外感風熱，邪毒壅盛，治宜清氣涼血，解毒化斑，擬犀角地黃湯合六味湯加減：桔梗、生甘草、蟬衣各6g，苦杏仁、浙貝、淡竹葉各10g，牡丹皮、炒枳殼各9g，水牛角15g，炒白芍12g，玉米須、白茅根各30g。7劑。2018年1月29日復診。復查尿常規：尿蛋白++，紅細胞1910.8/μl，隱血+++。現患兒雙下肢皮膚紫癜鮮紅稠密，仍見肉眼血尿，咳嗽減輕，咽紅，大便轉潤，舌紅、苔膩，脈滑數。證屬濕熱蘊結下焦，損傷膀胱血絡，治宜清熱通淋，涼血止血，擬小薊飲子加減：生地黃、小薊各12g，牡丹皮、紫草、淡竹葉各10g，通草3g，當歸、生甘草、砂仁、黃柏各6g，玉米須、白茅根各30g。21劑。2018年2月18日三診。患兒諸癥顯著減輕。以上方加減調治1月。隨訪至今未復發。

按語：患兒首診為紫癜性腎炎急性起病期，證屬外感風熱，邪毒壅盛。盛老指出，本病初起一般以外邪為主，首當祛邪治標；又小兒素體陽盛，六氣皆易從火化，風熱邪毒與氣血相搏，傷及血絡，或熱迫血行，或久灼成瘀，瘀阻于絡，使血不循經而行，溢于脈外，滲于皮下；熱邪損傷下部脈絡，可致尿血，應以清氣涼血、解毒化斑法治之。方中以六味湯（出自清·張宗良《喉科指掌》，由桔梗、甘草、荊芥、防風、蟬衣、僵蠶組成）去荊芥、防風，加杏仁、浙貝，增強其宣肺止咳，清熱利咽之功，以解疾病初起表邪；丹皮、水牛角、白茅根清血分之熱而涼血止血，竹葉引熱下行，玉米須泌別清濁從而減少尿蛋白外泄，以達祛邪治標之效。二診，表證已除，然濕熱蘊于下焦，損傷膀胱血絡，盛老繼續重用白茅根，取其性寒之效，直入膀胱經清血分之熱，以涼血止血，治下部之尿血。臨床處方中將木通易通草，炙甘草易生甘草，共奏清熱涼血之效。

案2 患兒張某，男，13歲9個月。2017年12月14日初診。主訴：反復皮膚瘀點瘀斑伴尿蛋白半年余。患兒半年前因皮膚瘀點瘀斑就診于某兒童專科醫院，尿常規示：尿蛋白+++。腎小管功能類：α1-微球蛋白20.97mg/L，β2-微球蛋白833.0μg/L，微量白蛋白1508.3mg/L，診斷為“紫癜性腎炎”，予甲強龍30mg抑制腎臟免疫等治療，癥狀緩解出院。患兒半年來持續口服美卓樂25mg、洛丁新5mg治療，定期復查尿常規，尿檢持續提示：尿蛋白+。現主癥：四肢瘀斑瘀點散在，面色欠華，神疲軟，胃納差，易疲勞，汗出較多，舌質淡紅、苔薄膩，脈細。中醫辨證：脾腎陽虛，濕邪留戀，治宜健脾利濕，益氣升陽，擬升陽益胃湯加減：黃芪15g，防風、甘草、陳皮、石菖蒲各6g，太子參12g，白術、茯苓、炒麥芽各10g，焦山楂、姜半夏、炒白芍各9g，玉米須30g。14劑。2017年12月28日復診。原方再予14劑。后定期復查，尿檢未見異常。

按語：本患兒為紫癜性腎炎恢復期，證屬脾腎陽虛、濕邪留戀型，為病久遷延所得。盛老指出，久病后期多以蛋白尿為主，為人體精微物質不斷外泄，原因一是脾不健運，二是腎虛失于固攝。脾胃為水谷精微生化之源，能補養腎中精微，脾宜護不宜伐，宜運不宜滯，故治療應以治脾為主，后天化生之水谷精微才能源源不斷補充腎所藏的先天之精，且脾土健旺能制水伏火，可有效治療本病頻繁復發，選用升陽益胃湯加減治之以助陽補脾。方中以六君子為君藥，取其助陽益胃之效，加黃芪以補肺健脾，芍藥以斂陰合營，后期原方鞏固治療，補腎健脾，益氣升陽，病情基本緩解。