治陽諸法探析※

● 王 濟 王 琦

在中醫學中，陽一般指人體的功能活動，每與氣并稱為陽氣。《素問·生氣通天論》中有：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，指出了陽氣的重要性。《中醫基礎理論》教材中講到“氣”具有推動、溫煦、防御、固攝、營養、氣化等生理功能[1]，陽氣更強調其溫熱、興奮的特性。陽氣的生理功能遭到破壞，會發生相應的病理表現。針對陽氣受損的不同病理表現和病理機制，有相應的治法和方藥，總結如下。

1 陽氣虛損——溫陽之法

陽氣虛損，其溫煦、推動、興奮等功能減退而見虛寒內生、功能減退、遲滯，可用溫陽之法，也有人另列補陽之法[2]。筆者認為陽氣是陰陽學說和氣一元論結合的產物。在“陽氣”這一概念中，陽不可離開氣獨立存在，陽氣虧虛必致虛寒。溫，側重于溫煦；補，側重于補益。溫陽與補陽并無本質區別。

人體一身之陽氣受損可形成陽虛體質。因各臟腑陰陽偏頗盛衰不同，也可表現為五臟陽氣虛損，當治以溫補各臟之法。此外，針對沖任虛寒、督脈陽虛等奇經病證，還有溫補經脈之法。

1.1溫補心陽心為“陽臟”“火臟”。若心陽損傷，心神失養，則心無所主，悸動不安。溫補心陽法在《傷寒論》中有較多論述，如依照心陽虛衰的程度和臨床表現不同，有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、炙甘草湯、桂枝加桂湯等方證。桂枝甘草湯適用于過汗而現心陽耗損，心中空無所主之心下悸、欲得按者；桂枝甘草龍骨牡蠣湯適用于心陽虛損而兼心神不寧出現煩躁不安者；桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯適用于心陽虛衰，心神浮越，復兼痰濁內生者；炙甘草湯適用于心之陰陽兩虛出現脈結代、心動悸者；桂枝加桂湯適用于心陽虛損兼下焦寒氣上沖心胸出現奔豚。因此，對于心陽虛損之證，桂枝與甘草為仲景溫補心陽之基本配伍[3]。

1.2溫補脾陽脾臟位于中焦，主運化水谷，谷氣充盛則中氣足而陽健。若脾陽受損，運化失司，則出現大便稀溏、脘腹脹滿、飲食不下、自利不渴等癥。溫補脾陽為歷代中醫所重視，如《傷寒論》提出了“當溫之，宜服四逆輩”的治療大法，方以理中湯運用最為廣泛。若中焦虛寒而以腹痛為主癥者則宜小建中湯，重用飴糖溫中緩急。陽虛之體寒甚痛劇標急者，用附子理中丸、大建中湯之類。后世亦有方藥從五臟相生入手，補火生土以助脾陽。如保元湯，方中肉桂重在補命門以扶中陽。脾為太陰濕土，若脾陽受損，運化失司，則病多從寒濕而化，因此，溫補脾陽方藥多合以健脾祛濕。

1.3溫補肺陽肺陽虛常為醫家所忽略，甚至在《中醫內科學》教材中也未列入肺陽虛證。然肺為嬌臟，寒邪侵襲，極易傷之，則屬常理。《靈樞·邪氣臟腑病形》有：“形寒飲冷則傷肺”，《靈樞·百病始生》亦有“重寒傷肺”之說。可見肺臟易為寒邪所傷。若寒邪傷及肺陽，可致上焦失于溫化，水津不布，或肺氣不降，反致中下焦的伏飲、寒水乘虛上逆。或感外邪引動留飲，出現肺脹喘哮等標急之候。《金匱要略》曰：“肺痿吐涎沫而不咳者……此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”明確提到“肺中冷”的肺陽虛證。《傷寒論》中小青龍湯、苓甘五味姜辛湯皆溫化寒飲。國醫大師王琦教授等[4]所著《中醫藏象學》“補肺法”中亦明確列出“補肺陽法”。

1.4溫補肝陽肝虛之說，《內經》已有之。至華佗《中藏經》言：“肝虛冷則脅下堅痛，目盲臂痛，發寒如瘧狀，不欲食，婦人月水不來，氣急，其脈左關上沉而弱者是也。”明確描述了肝虛寒的臨床表現。唐、宋時期《千金方》《濟生方》《太平圣惠方》中也有對肝陽虛的描述。如《太平圣惠方》言肝陽虛證：“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹滿不欲飲食……”嗣后，《石室秘錄》《醫學心悟》《醫學衷中參西錄》等均有對肝陽虛的論述。溫補肝陽為治療肝陽虛之法，如《太平圣惠方》卷三之補肝細辛散，《金匱要略》之吳茱萸湯，《醫醇賸義》卷四之青陽湯，《外臺秘要》卷二十一之補肝散，《醫方類聚》卷十之補肝散，《圣濟總錄》卷十九之補肝湯等方皆以補肝氣溫肝陽為立方原則；另有《千金》卷十一之補肝湯、《景岳全書》卷五十一之暖肝煎，則以溫補肝陽輔以滋補肝陰為立方原則[5]。

1.5溫補腎陽腎為先天之本，內蘊真陽真火。《景岳全書》云：“五臟之陽氣，非此不能發。”若腎陽虛損，溫煦失職，則可出現四肢厥冷、下利清谷、困倦乏力、精神萎靡等癥狀。溫腎陽是指溫補腎中陽氣，其代表方劑為四逆湯。同屬溫腎陽者還有干姜附子湯、通脈四逆湯、白通湯、茯苓四逆湯、腎氣丸等，總以溫腎散寒為務。

“命門”學說作為中醫理論的重要組成部分，與“腎”有著密切的聯系。對命門功能的認識，有認為主火者，有認為水火共主者，有認為非水非火為腎間動氣者。歷代醫家大多認為命門與腎同為五臟之本，內寓真陰真陽。現代《中醫基礎理論》教材認為，腎陽即命門之火，腎陰即命門之水。命門之說雖始于《內經》《難經》，在金元之前即有諸多發揮，但至張元素弟子王好古所撰《湯液本草》，對命門用藥始有認識。如在“卷中·草部·黑附子”條下論云：“氣熱，味大辛，純陽……入手少陽經三焦，命門之劑”；另于“卷中·草部·從蓉”條下有：“氣溫，味甘咸酸，無毒……命門相火不足，以此補之”的記載。至《丹溪心法·卷三·補損》“鎖陽丸”條下云：“諸補命門藥，須入血藥則能補精，陽生陰長故也……”強調命門用藥，不僅要重視陽氣，而且要留意陰精，補精以化氣，滋陰以涵陽。

1.6溫督脈之陽督脈總攝一身陽氣，循脊入顱，絡腦屬腎，與腎、腦功能密切相關。督陽不足，元神失養，見頭昏嗜睡、神疲健忘。督脈空虛，髓海不足，則頭垂欲俯，耳鳴耳聾，陽衰寒生，督脈失卻溫養，則背脊寒冷、腰酸膝軟，久可至佝僂屈曲。寒痰聚毒結于督脈，則陰疽發背。下元虛冷、腎不堅強則女子宮冷不孕、男子遺精陽萎。溫陽振督方藥：張景岳右歸丸、《醫學正傳》斑龍丸、《證治準繩》龜鹿二仙膠、何廉臣納腎通督丸、葉天土香茸丸、參茸丸、《醫碥》鹿茸丸。常用藥味有鹿茸、鹿角膠、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、附子、肉桂、細辛、杜仲等[6]。

1.7溫沖任之陽《內經》中論述了沖任二脈的生理作用及其病證：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。”“沖脈為病，逆氣里急。”(《素問·骨空論篇第六十》)；“寒氣客于沖脈，沖脈起于關元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故揣動應手矣。”(《素問卒痛論篇第三十九》)。可見沖任虛寒可致少腹冷痛。男子痛引會陰、睪丸，陰莖勃而無力，或精少或不射精，女子痛經，或經少、經閉，或產后惡露不盡，面唇色淡，舌淡暗或紫，苔白脈沉遲或細澀。基本治法逐寒溫經，暖任通脈。可選溫經湯、當歸四逆湯、暖肝煎、當歸散方。常用藥味有川芎、元胡、歸身、艾葉炭、炮姜、紫石英、小茴香、肉桂等。

2 陽氣郁閉——通陽之法

通陽即通達陽氣，陽氣不通有因虛而不通者，亦有因實而不通者。葉天士在《臨證指南醫案·卷四》提出“通陽必用辛熱”，認為“茍非氣雄通陽，陰凝何以走泄”，“姜汁與干姜、附子并用，三焦之陽皆通耳”。葉氏又指出“欲去濁陰，急急通陽”。有形實邪郁滯內結使陽氣閉遏不行升降出入受阻，需通過祛邪之法，解除困遏則自可使陽氣通達[7]。另外，通陽亦有和營之法、疏解之法。

2.1辛溫通陽寒邪可令血脈不暢，經絡不通，采用辛溫通陽法治療。如《傷寒論》中“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”即為溫通經脈的代表治法。病機為血虛寒凝血行不暢。當歸四逆湯中桂枝溫通經脈通陽化氣且入血分；細辛辛溫通達內外；炙甘草大棗補中益氣以生血。全方共奏溫經散寒養血通脈之功。另外，“少陰病，下利，白通湯主之”，其病機為陰盛格陽，采用白通湯破陰回陽宣通上下。附子直入腎經，溫補腎陽而散寒壯先天之本；干姜入脾胃經溫中土之陽壯后天之本，姜附合用破陰回陽力量更強；蔥白辛溫走散，宣通上下使格拒之勢得解上浮之陽得回，諸癥隨之而去，亦為溫通之治。

2.2祛邪通陽濕邪阻滯于內可使陽氣不得通達。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》里所述濕痹，其證為“關節疼痛而煩，脈沉而細”“小便不利，大便反快”“一身盡疼”等，均為陽氣內郁、不得暢達的表現。仲景指出：“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”此時，微微發汗不僅是為了解表散寒，更是暢通衛表之陽氣的一種手段。

痰食阻滯胸中，陽氣不能外達，治宜涌吐停痰宿食。《傷寒論》曰：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”本證痰食有形之邪阻礙胸中陽氣，不能充達四末，故手足厥冷；宿食停痰阻滯，胸陽被郁，濁陰不降，而見心下滿而煩。待實邪得除，陽氣得通，則厥逆可愈。

胃腸積滯，阻礙陽氣運行。《普濟方·辨陽明脈證并治第八》曰：“今胃強脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數，大便難。與脾約丸通陽潤燥”，認為脾約丸能通陽潤燥。《萬病回春·藥性歌》曰：“大黃苦寒，破血消瘀，快膈通陽，破除積聚”，認為大黃去瘀血，消除胸中積聚而通陽。

熱邪壅滯于里，陰陽氣不相順接，陽郁不達四末，故手足厥逆。雖然就疾病本質而言屬大熱證，但其表象卻輕者“無大熱”，或惡風惡寒，重者就會出現手足厥冷。而且“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。郁熱內伏，治宜辛寒清熱，通陽回厥。如《傷寒論》：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，可知熱厥之治，其通陽須用“清”法[8]。

2.3和營通陽《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”血痹之病，因衛氣不固，風寒外襲，邪中血脈，血滯陽阻，營血不和。血滯而陽止于中，陽氣通則邪自去，血行自暢。用黃芪桂枝五物湯益衛和營，通陽行血。方中黃芪益氣實衛；桂枝溫經通陽；白芍和營養血；生姜、大棗合用既可調營衛，又可健脾和中。全方配伍既可溫養衛氣營血以扶正，又可散風寒、通血脈，祛除邪氣。正如尤在涇論曰：“黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛之行，亦針引陽氣之意。”

2.4疏解通陽陽氣內郁，氣機不暢，治宜疏暢氣機，透達郁陽。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”《醫宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨少陰病脈證并治》說：“凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫，然亦有陽為陰郁，不得宣達而令四肢厥冷者，故有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之。”《傷寒纘論·少陰下編》云：“四肢為諸陽之本，陽邪傳至少陰，陷下于里，而不能交通陽分。乃至四逆下利，其中土之陽氣亦傷，所以亟用柴胡升陷內之陽邪。枳實破內滯之結熱，甘草助脾胃之陽運，芍藥收失位之陰津，允為利解少陰，陰陽痞膈之定法。蓋傷寒以陽為主，四逆有陰進之象。”

外感溫熱病后期邪陷于里，陽郁不伸，上熱下寒，寒熱錯雜之證，用麻黃升麻湯宣發郁陽，扶正達邪。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”方用麻黃、升麻為君，發越郁陽；麻黃能發散上焦肺經火郁，升麻不僅能升散，而且擅解毒，用之使郁陽得伸，邪能外達。其升麻之用，就體現舉陽升陷、宣通郁熱之治。諸藥共奏發越郁陽，清上溫下之功，具有陰中升陽的特點[9]。

3 陽氣亢逆——潛陽之法

潛陽法是針對陽氣浮越上亢、機體對陽氣不能蓄斂的治療方法，其源于唐代王冰注《素問·至真要大論》云：“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰，遇水而燔，不知其性，以水濕折之，適足以火焰詣天，物窮方止矣；識其性者，反常之理，以火逐之，則燔灼自消，焰火撲滅。”其所述“以火逐龍火”法，便為潛陽法的先河。臨床中這一治法的治療指向既有陽虛因素所導致的格陽虛熱，也有陰虛因素所導致的上炎浮火。腎陽氣虛則下焦陰寒偏盛，迫陽上浮，形成上盛下虛之態；腎水不足則陽不潛降而浮越在外。因此，針對這兩種情況，在運用潛陽法時，又有溫潛和滋潛的不同[10]。

在具體用藥方面，溫潛法用附子配伍磁石、龍骨、牡蠣等重鎮潛降的藥物，溫陽又潛降，故稱溫潛法。代表方劑當屬潛陽丹。本方首見于《醫理真傳》，原治“頭面忽浮腫、色清白，身重欲寐，一閉目覺身飄揚無依者”。從原文看，其證為少陰陽虛，真陽為陰寒所逼，上浮不能歸根。遂補益腎陽，納氣歸腎，引火歸元。針對腎水虧虛，常用封髓丹。此方由李東垣《醫學發明》中的三才封髓丹變化而來，原方為天冬、熟地、人參、黃柏、砂仁、甘草所組成。經后世醫家化裁，封髓丹僅由黃柏、砂仁、甘草三味藥組成，首見于《御藥院方》，功能降心火，益腎水。清代吳謙《醫宗金鑒》用于治夢遺、失精和鬼交，并曰：封髓丹為固精之要藥。總之，虛陽上越是由虛(或因于陰虛或因于陽虛)而致的陽氣浮越狀態，而潛陽治法就是通過平衡陰陽、因勢利導、引火歸元，恢復機體正常態的一種治法。

亦有學者認為，清代葉天士在其醫案中靈活運用了潛陽治法。其特點為并重陰虛與陽虛等多個方面，以恢復三焦臟腑氣化和諧與機體的陰平陽秘為出發點，葉氏的用法大大豐富與完善了中醫臨床滋陰清火治法以及扶陽治法中潛陽思想[11]。

4 陽氣暴脫——回陽之法

回陽法用于陰寒偏勝，陽微欲絕的嚴重證候。其使用以急救為目的，所謂“回陽救逆”。秦伯未先生認為，陽氣與寒邪的關系分為三種情況。一種是寒邪過盛傷陽，一種是陽氣不足相對寒邪偏盛，還有一種是陽虛本身呈現寒象。這三種情況均可導致陽微欲絕，但是病因病機不同，使用回陽法時要有區別[12]。第一種情況偏重在逐寒；第二種情況多回陽和逐寒并重；第三種情況以維護陽氣為主。寒邪屬于外在的致病因素，當它乘襲后引起陽氣衰微欲絕，是與內因分不開的。寒邪傷陽到須用回陽法的嚴重階段往往內外因互相起作用，應從兩方面考慮。前人有很多方劑都在扶元的基礎上逐寒回陽，如回陽救急湯用六君子加入干姜、附子、肉桂等。

5 陽氣下陷——升陽之法

升陽法，就是利用辛甘發散之風藥，來提振升發陽氣，以治療機體氣機不升或下陷的一種治療方法。升陽法首倡于李東垣，本為脾胃虛弱，元氣受損，清陽下陷而設。但此法不僅用于脾氣虛、清陽下陷之證，可廣泛運用于人體陽氣生發不足之證，如肝郁不升、中氣下陷、清陽不升、宗氣下陷、腎氣下陷等證，現在臨床常用有升陽解郁、升陽舉陷、升陽散火、升陽除濕、補腎升陽等升陽諸法。升陽所選用的藥物為能助肝膽之氣生發者，包括升麻、柴胡、桔梗、羌活、防風等升提藥物，根據具體病證配合相應的藥物予以治療[13]。

以上所述治陽諸法未必詳盡，旨在投礫引珠，為同道共同探討學習。