怎樣學好經方及用活經方※

● 王 付

學習中醫理論的目的和宗旨是為了在臨床中治好病人，運用中醫理論的目的和宗旨是為了取得最佳療效。經方是學習和應用中醫理論走向成功和成熟的基本手段和方法。運用經方可解除病人痛苦，可挽救病人生命，可提高病人生存質量，可增強病人防病治病意識，可強化病人保健養生思維。

1 學好用活經方的基本準則

學習經方的宗旨是學好；應用經方的目的是用活。怎樣才能更好地學好經方？怎樣才能更好地用活經方？怎樣才能將既學好又用活經方的理論體系應用到臨床診治之中？這是非常重要而又難以解決的一個問題，也是人人皆知而又非常渴望解決的一個問題。筆者歷經數十年的經方教學體會，又結合數十年的臨床運用經方治病經驗體會，再反復思考、琢磨、推敲、總結，并認真分析、歸納、提煉、檢驗，始有學好用活經方之管見。

經方即研究闡釋《傷寒雜病論》中方藥量效等理論及臨床應用的一門特有學問/學科，是歷代著名醫家辨治疾病極為常用的基礎代表方。無論是在校師生理論學習經方，還是臨床醫生治病應用經方，都要深入研究探討方中藥量效三者之間的內在必然聯系及其相互演變關系，以此才能真正提高師生理論學習的水平及臨床醫生治病的技能，才能達到學有所用、用有所效的目的[1]。

中醫治病最基本最有效的手段及方法就是選方用藥定量，中醫雖可辨治急性病，但在諸多情況下辨治慢性病、功能失調性疾病及原因不明性疑難雜病等方面較西醫具有明顯優勢和特色，臨床醫生若能合理地應用經方理論指導臨床實踐常能取得顯著療效。怎樣才能更好地更快地學好經方的理論精華？怎樣才能掌握用活經方治病的基本要旨？怎樣才能從西醫疾病中辨清中醫的基本證型？怎樣才能用經方中的方辨治復雜多變的病證？這一系列問題都是師生理論學習及臨床醫生必須解決的首要問題。

經方是歷代著名醫家都非常重視運用的基礎代表用方，經方在中醫學發展及成熟過程中起到了舉足輕重的推動作用，在培養造就中醫藥人才等方面起到開拓思維、畫龍點睛的作用，對理論學習及臨床應用起到了承前啟后、點撥思路的作用。對此只有全面地深入地研究經方辨治諸多疾病的理論精華[2]，才能深深懂得經方在治病中具有重要的理論指導意義和臨床實踐意義。

研究應用經方，一是諸多經方組成藥味少，治病具有絕對針對性，是臨床治病中的首選基礎用方。如四逆湯3味藥可辨治諸多陽虛證，不可局限于少陰病陽虛，亦即四逆湯是辨治所有陽虛證的基礎用方；二是諸多經方藥味少，治病具有相對靈活性，是臨床治病中的最佳基礎用方。如橘枳姜湯3味藥既可辨治胸痹氣郁證又可辨治脾胃氣郁證，亦即橘枳姜湯是辨治氣機郁滯證的基礎用方。三是諸多經方藥味少，治病具有重復選擇性，亦即是臨床治病合方應用的重要基礎用方。不管是心臟病患者還是胃病患者，只要既有陽虛又有氣郁，均可選用辨治陽虛的基礎方如四逆湯和辨治氣郁的基礎方如橘枳姜湯，以此用之常常能取得預期治療效果。再則，在臨床中辨治復雜多變的疾病僅僅選用一個經方都有一定的局限性，為了更好地運用經方辨治復雜多變的病變，可選用2個或2個以上的基礎方進行合方，以此用之常常能明顯提高治療效果；當然有少數經方的藥味是比較多的，多雖有多的好處，但藥味多又常常限制方藥治病的靈活性和變化性。

可見，學好用活經方是辨治雜病走向成功和成熟的必由之路，亦即非精通經方精華不足為治病之名醫，非掌握經方要旨不足為治病之大師，只有深入學好用活經方學理論，才能更好地指導臨床辨治諸多常見病、多發病及疑難雜病[3]。

2 怎樣才能學好經方

學好經方的基本思路有哪些？學好經方的基本方法有哪些？學好經方的標準是什么？學好經方的指標是什么？以張仲景論附子瀉心湯主治“心下痞，而復惡寒汗出者”為例，探討分析學用經方的思路、方法、標準及指標，并結合張仲景所論辨治精神，得出的辨治結論，即病變是陽明胃熱和衛氣不固相兼，亦即病變部位在陽明胃，胃氣不降而濁熱壅滯以痞滿為主；病變在衛，衛氣不固而失攝以惡寒汗出為主。再根據學好經方基本指導方針與要求，還可以得出一個結論，即胃有熱腎有寒可以用附子瀉心湯，胃有熱衛虛不固可以用附子瀉心湯，上有熱下有寒可以用附子瀉心湯，上有寒下有熱可以用附子瀉心湯，里有熱外有寒可以用附子瀉心湯，里有寒外有熱可以用附子瀉心湯。可以看出，附子既可溫上寒又可溫下寒，既可以溫里寒又可用散外寒，無論病變部位在何處，只要病變屬性是寒，均可選用附子，附子針對病證不是針對病變部位而是針對病變屬性；大黃、黃連、黃芩辨治病證既可針對上熱又可針對下熱，既可針對外熱又可針對內熱，在治療病變部位方面沒有確定性，在治療病變屬性方面具有絕對性。以此類推即可學好經方辨治諸疾，達到舉一反三，觸類旁通，融會貫通的目的。

學好經方配伍用藥只有從經方基本組成原則及方法為切入點，才能進一步認清經方配伍的合理性與切機性，才能更好地運用經方辨治疾病。只有不斷探索經方用藥治病的思路與方法，才能更好地提煉經方治病必須遵循的三項基本原則：針對病變證機而選用方藥，如病變是寒宜選擇熱藥，病變是寒熱夾雜宜選用寒熱藥并用，即有什么樣的病變證機用什么樣的藥；針對臟腑生理特性而選用方藥，如心主神明應酌情配伍安神藥，肝主疏泄應酌情配伍疏肝藥，腎主藏精應酌情配伍固精藥等；針對方藥弊端而選用方藥，用藥雖可治病，但可能有其治病之偏性，合理配伍可糾正方藥偏性以提高療效。以此研究經方配伍基本原則，才可打開學習思路門戶，才可啟迪運用思路靈感，才可完善用方治病，才能將臨床療效真正落到實處[4]。

學習研究應用經方，掌握學習思路及應用方法，常常可事半功倍。以麻黃湯為例，全面剖析學好麻黃湯用藥用量的基本準則，仔細研究學好麻黃湯變化細則的最佳切入點，系統闡述衍生麻黃湯以變應變的思維方式，點明衍生變化的基本準則與應用技巧，常常可達到學好經方的預期目的。如衍生麻黃湯既可辨治肺寒證(小青龍湯)又可辨治肺熱證(麻杏石甘湯)，既可辨治風寒濕證(麻黃加術湯)又可辨治風濕熱證(麻杏薏甘湯)，既可辨治溢飲夾熱證(大青龍湯)又可辨治溢飲夾寒證(小青龍湯)，既可辨治胃熱貪飲證(文蛤湯)又可辨治寒熱夾雜下利證(麻黃升麻湯)……以此類推，學好經方重在衍生變化，從而達到更好地辨治常見病、多發病及疑難雜病的目的。

3 怎樣才能用活經方

學好經方的目的是為了更好地應用，應用經方的目的是為了取得更好的治療效果；用好經方是學好經方的目的和歸宿，用活經方是學好經方的目標和宗旨。僅僅學了經方不一定就是學好經方，僅僅用了經方不一定就是用活經方，只有在學中用、在用中學，并將用學有機地結合才能真正領會經方要旨。怎樣才能更好地運用經方辨治常見病、多發病及疑難病而取得預期治療效果，這是每位醫生運用經方辨治疾病所面臨的首要問題，也是每位醫生在臨床中所面臨的急需解決的問題[5]。

用活經方辨治病證必須充分認識經方用藥的基本特征，研究經方用藥的目的就是為了更好地掌握經方基本適應證及擴大經方辨治范圍，對此就必須對經方用藥全面系統地熟悉和掌握，只有這樣才能用活經方基本適應證及擴大應用辨治范圍。如研究麻黃湯用藥必須對方中每一味藥都要進行深入、細致、全面的研究，理清麻黃于麻黃湯中的基本作用既是解表藥又是治里藥，還要知道麻黃治里的作用多于治表。再則，運用麻黃治里證并不能局限于治肺，張仲景在《傷寒雜病論》運用麻黃既可治肺病變如厚樸麻黃湯，又可治心病變如半夏麻黃丸；既可治胃病變如桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯，又可治肝病變如麻黃連軺赤小豆湯；既可治腎病變如越婢湯，又可治腸胃病變如麻黃升麻湯，更可辨治肌肉關節病變如麻黃加術湯或烏頭湯。只有全面、深入地研究經方所有用藥用量，才能更好地運用經方辨治基本適應證及擴大應用范圍，才能真正用活經方以取得最佳預期治療目的。

用活經方辨治病證必須全面認識經方方證的基本要素。研究經方方證的目的就是為了開拓思路、提高認識。擴大運用經方辨治雜病的思路能夠觸類旁通；用活經方的方法能夠融會貫通。如研究桂枝湯方證必須重視研究桂枝湯辨治諸多復雜多變病證的思維方法，才會懂得桂枝湯方證既是辨治太陽中風證的重要基礎方，又是辨治里證即脾胃虛弱證的重要基礎方；既可辨治外感病頭痛，又可辨治內傷雜病頭痛；既可辨治外感病鼻塞，又可辨治內傷雜病鼻塞；既可辨治外感病胃痛，又可辨治內傷雜病胃痛；既可辨治外感病大便干結，又可辨治內傷病大便干結等。在臨床中只有如此全面而系統地研究、理解和掌握經方方證的適應范圍，才能從本質上真正用活經方，才能達到擴大運用經方方證而取得最佳預期效果的目的[6]。

用活經方辨治病證必須深入認識經方合方案例解讀的基本應用準則。研究經方合方案例解讀的目的就是為了用活經方，變化經方，通識合方，貫通經方，取得最佳治療效果。如研究腎氣丸合方既可辨治慢性前列腺炎之小便頻數，又可辨治慢性前列腺炎之小便短少；既可辨治高血糖之頭暈目眩，又可辨治低血糖之頭暈目眩。在臨床中運用經方合方，既可辨治復雜多變的病證，又可辨治相同的病不同的病證表現，更可辨治不同的病相同的病證表現，運用經方合方案例解讀的要點是因病證變化而切中病變證機，并能根據病變證機主次而酌情調整合方用藥用量，從而使經方合方用藥用量更加符合病變證機需要而取得最佳預期治療效果。

可見，在臨床中只有用活經方才是學習經方的真正目的和宗旨，只有用好經方才是學習經方治病的重要手段和方法；只有用好經方才是提高療效的根本保證，只有用活經方才是確保療效的重要舉措。

4 解讀經方醫案

4.1子宮發育異常案郭某，女，14歲，焦作人。于2016年10月4日經焦作市第二人醫院檢查及2017年3月27日經河南電力醫院檢查均診斷為子宮發育異常，考慮始基子宮。于2017年3月15日經親戚介紹前來診治。刻診：月經未潮，形體偏胖，面色不榮，手足不溫，舌質淡，苔白厚膩，脈沉弱。辨證為陽虛血虛夾痰證。其治當溫壯陽氣，補益陰血，兼以化痰。以四逆加人參湯、膠艾湯與藜蘆甘草湯合方。藥用：生附子5g，干姜5g，紅參3g，川芎6g，阿膠珠6g，艾葉6g，當歸10g，白芍12g，生地黃20g，藜蘆1.5g，鹿角霜10g，巴戟天10g，炙甘草6g。20劑，以水700～800mL，浸泡30min，大火燒開，小火煎煮40min；第2次煎煮15min；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15min。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2017年4月5日二診：面色不榮略有好轉，仍手足不溫，以前方變附子、干姜各為6g，20劑。

2017年4月26日三診：面色不榮好轉，仍有手足不溫，以前方變附子、干姜各為9g，20劑。

2017年5月17日四診：面色正常，仍有輕微手足不溫，以前方變附子、干姜各為10g，20劑。

2017年6月14日五診：月經來潮，量少，三天即止，以前方20劑。

2017年7月5日六診：諸證基本消除，以前方20劑。

2017年7月26日七診：月經量正常，經復查子宮及雙側附件區未見明顯異常亦即子宮大小正常，繼續以前方鞏固療效。

用方體會根據手足不溫辨為陽虛；根據面色不榮辨為氣血虛；因形體略胖、苔膩辨為痰。以此辨為陽虛血虛夾痰證。方以四逆加人參湯溫壯陽氣；以膠艾湯補血養血；以藜蘆甘草湯化痰益氣；加鹿角霜、巴戟天溫補陽氣。方藥相互為用，以取其效。

4.2銀屑病案許某，男，16歲，鄭州人，2016年9月3日初診：有7年銀屑病病史，反復發作不愈，近因病友介紹前來診治。刻診：全身各部皮膚表面覆蓋多層銀白色鱗屑，鱗屑粗糙，舌質鮮紅夾瘀紫，苔黃厚膩，脈沉細。辨證為濕熱瘀夾寒證。其治當清瀉濕熱，活血化瘀，兼以溫陽。以赤小豆當歸散、桃核承氣湯、百合地黃湯與附子瀉心湯合方加味。藥用：赤小豆70g，當歸30g，桂枝6g，大黃12g，芒硝6g，桃仁10g，附子5g，黃連10g，黃芩10g，百合15g，生地黃50g，炙甘草6g。6劑，以水800～1000mL，浸泡30min，大火燒開，小火煎煮40min；第2次煎煮15min；第3次煎煮若水少可酌情加水，煎煮15min。每日1劑，分3次服，每次服用150mL。

2016年9月10日二診：鱗屑粗糙改變不明顯，大便略溏，以前方6劑。

2016年9月17日三診：鱗屑粗糙略有改善，大便仍溏，以前方變附子為10g，6劑。

2016年9月24日四診：鱗屑粗糙較前又有改善，仍苔黃厚膩，以前方變黃連、黃芩各為15g，6劑。

2016年10月1日五診：鱗屑粗糙較前又有改善，苔黃膩略有減輕，以前方6劑。

2016年10月8日六診：鱗屑粗糙較前又有改善，大便正常，又以前方治療60余劑，諸證悉除。隨訪1年，一切尚好。

用方體會根據鱗屑粗糙辨為瘀，再根據白色鱗屑辨為熱夾寒；因舌質鮮紅辨為血熱；又因苔黃厚膩辨為濕熱。以此辨為濕熱瘀夾寒證。方以赤小豆當歸散清熱利濕，活血生新；以桃核承氣湯清瀉瘀熱；以百合地黃湯清熱涼血；以附子瀉心湯溫陽清瀉濕熱。方藥相互為用，以取其效。