張仲景“理中”與“建中”析異及臨床運用舉隅*

王邦才 王培劼

浙江省寧波市中醫院 浙江 寧波 315010

仲景立建中、理中二法，創立小建中湯與理中湯（丸）兩方，后之醫者宗其法而用，但多有歧義，于臨床如何正確應用看似簡單的兩首方劑，實有深入剖析之必要。

1 方義異同辨識

理中湯（丸），《傷寒論》386條“霍亂，頭痛發熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”，396條云“太陽病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”；另《金匱要略》有與理中丸藥味相同一方，名人參湯，其云“胸痹，心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心……人參湯亦主之”。從上可知，理中丸都為脾氣之陽虛而致升發無力，氣機升降紊亂而設。該方由人參、干姜、白術、炙甘草四味藥組成。以人參大補元氣，白術健脾燥濕，炙甘草和中補虛，三藥皆為甘溫補益脾氣之品，配辛熱之干姜，溫中散寒，中焦脾虛臟寒者則能消除。本方為治太陰虛寒證之主方，所謂理中者，理中焦，全方辛甘化陽，助陽益氣，使清陽上升，濁陰下降，中陽健運，寒濕得去，升降有序，則吐利自止。但仔細對照理中丸與人參湯二方，雖方中藥味相同，但仲景立方本意有別，理中丸（湯）以干姜為君藥，在溫中散寒的基礎上，加人參、白術、甘草來健脾益氣，其病機重心是脾氣虛偏陽虛有寒，主治腹滿而痛，時作時止，喜溫喜按，嘔吐下利，口不渴飲，飲食不下，或多涎唾，舌淡苔白，脈緩弱等太陰脾土虛寒證；而人參湯藥雖不變，但每次的藥量大多了，且以人參為君，首要是大補元氣，再加白術、甘草幫助人參補氣，干姜祛寒，其病機重心在上焦胸中，心的陽氣不足，主治胸中氣虛而造成的胸痹、痞滿，通過人參湯的補陽氣來消散陰寒。這種藥同而用異的組方在仲景書中很多。本方與《太平惠民和劑局方》收錄之四君子湯比較，四君子湯即理中湯去干姜加茯苓，使補脾之陽氣之方變成純補脾氣之劑，用于治療脾氣不足，運化失司，既不偏寒，亦不偏熱之證。

小建中湯是仲景治虛勞腹痛之名方，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”此為陰陽氣血倶不足之虛勞病，腹中、四肢、手足均為脾之外候，咽干口燥、手足煩熱為陰陽倶虛基礎上偏于脾氣之陰虛證。這種陰陽倶虛的病理特點，若補陰則礙陽，補陽則礙陰，仲景根據《靈樞·終始》“陰陽倶不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥”的理論，創立建中一法。正如尤在涇在《金匱要略心典》中所說：“欲求陰陽之和者，必于中氣；求中氣之立者，必以建中也。”小建中湯由飴糖一升，芍藥六兩，桂枝三兩，大棗十二枚，甘草三兩，生姜二兩組成。分析其藥物配伍，滋陰藥與溫陽藥并用，但滋陰藥的藥味和劑量均超過溫陽藥。方中重用飴糖、芍藥為君，甘酸化陰，補虛養血，緩急止痛。明代方有執《傷寒論條辨》載“飴糖者，甘以潤之，土潤則萬物生也”；清代黃元御《長沙藥解》言“飴糖能補脾精，化腎氣，生津養血”，芍藥長于酸甘和營，斂營養陰，故二藥相伍可補脾氣之陰。正如周子干在《慎齋遺書》中所說“加芍藥則補脾陰”。配大棗益氣生血，以滋脾陰；佐桂枝、生姜辛溫通陽化氣，有陽生陰長、以剛濟柔之意；再以甘草補中益氣，使脾氣恢復，中氣自立，故名建中，用以治療脾氣虛偏于陰虛有熱。

以上兩方均以補中恢復脾氣為目的，但其用藥特點各有側重。理中湯重用溫陽藥，偏于溫燥；小建中湯重用甘味藥，偏于甘濡；理中湯主治脾氣之陽虛，氣機升降紊亂，吐利為主；小建中湯主治脾氣之陰虛，脾虛營弱，腹中痛為主證。

2 脾之陰陽淺析

以方測證，以證推理，可見脾氣包括脾陰與脾陽兩個方面，是中醫“氣分陰陽”學說在脾臟的體現，脾陰是脾氣之滋養濡潤作用的部分，脾陽是脾氣之溫煦動力作用的部分。脾陽促進脾陰的化生，脾陰為脾陽生化之源，陽固陰靜，陰陽平衡，共同維持脾氣生生之機。

既然脾氣包含脾陰脾陽，故脾氣虛當包括脾氣之陰虛和脾氣之陽虛。脾氣虛則見飲食減少，食后脘脹，大便溏泄或不實，神疲易倦，面色少華，舌淡紅、苔薄白，脈細。脾氣之陰虛者出現熱象，可見脘腹疼痛，咽干口燥，手足煩熱，舌紅，脈細數，小建中湯證便是，尚可配用蓮肉、扁豆、石斛、山藥之類；脾氣之陽虛者出現寒象，可見形寒怕冷，脘脹不適，便溏，納谷不香，舌淡、苔白，脈沉細，理中湯證便是，尚可加附子、吳茱萸之類。若脾氣虛而無寒熱之象者，四君子湯證便是。綜上可見，仲景理中法、建中法的臨床運用，充分體現了氣分陰陽的概念，脾之陰陽互根互用，共同維持著脾氣的生理功能，正確剖析仲景組方的涵義，對臨床實際應用具有重要指導意義。

3 臨床運用舉隅

3.1 小建中湯加減案：張某，男性，47歲，工人。2013年10月7日初診：胃脘隱痛反復發作5年余，再發1周。患者近5年來反復胃脘部隱痛，多在饑時、勞累情況下發作，喜溫喜按，得熱痛減，泛酸，胃納欠佳，曾多次求醫，用質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑及中醫治療，病情反復，1周前胃脘又隱痛不適，來院胃鏡檢查示：十二指腸潰瘍，慢性萎縮性胃炎，幽門螺桿菌（Hp）陽性。刻見：胃脘隱痛，饑時及夜間加重，喜溫喜按，納谷不香，形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，口干，夜寐不安，大便略干，小便尚可，舌淡紅、苔少，脈細數。查體：腹平軟，劍突下壓痛明顯，無反跳痛。西醫診斷：十二指腸潰瘍，慢性萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛。辨證：脾之氣陰不足。治法：健脾補中，緩急止痛。方用小建中湯加減：炒白芍、淮小麥各30g，炙甘草6g，紅棗5枚，蓮子肉、桂枝、白及、佛手各10g，淮山藥、海螵蛸各20g。7劑。10月14日二診：自訴胃脘部隱痛緩解，無泛酸嘔吐等癥狀，胃納好轉，大小便尚可，精神好轉，舌紅、苔薄，脈細數。原法既效，守方有恒，上方7劑。10月21日三診：患者自訴胃痛已止，納谷尚可，大便正常，夜寐安，精神好轉，舌淡紅、苔薄，脈細。治宜緩中補虛，健脾益胃。處方：黃芪、黨參、淮山藥各20g，桂枝、蓮子肉、炒白術、六曲各10g，炒白芍、炒麥芽各30g，炙甘草6g，紅棗10枚。以此為主加減治療2月，癥狀基本消失，無明顯不適，復查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

按：十二指腸潰瘍屬中醫學“胃脘痛”范疇。本例患者雖在壯年，但饑飽失常，后天失養，中氣不足，脾胃兩虛。脾之氣陰不足，不榮則痛，故胃脘部隱隱作痛，饑時及勞累痛作，得溫或進食則緩，喜溫喜按；因勞傷氣，故疼痛因勞而加重；胃虛受納無權，則食欲不佳；脾為氣血生化之源，不足則氣血虛弱不能上榮于面，則面色萎黃，不得溫養，則形瘦，神疲乏力，不能上養心神，則夜寐不安；脾虛不運，腸失濡潤，則大便偏干；舌淡紅、苔少，脈細數，均為脾之氣陰兩虛之征。其治當取法仲景，予緩中補虛，益氣養陰，方用小建中湯補中健脾，緩急止痛；加蓮子、山藥健脾益氣養陰；白及、海螵蛸制酸和胃；淮小麥、佛手養心安神。后又加黨參、黃芪等健脾益氣之品培本扶元，終使潰瘍之疾痊愈。

3.2 理中湯加味案：王某，女性，55歲，退休。2016年12月14日初診：胃脘脹痛、便溏2年余。患者2年前無明顯誘因下出現胃脘脹痛，大便溏稀，日2至4次不等，吃冷物及水果加重，伴噯氣，納谷不香，神疲易倦，時有頭暈。曾做胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎，腸上皮化生”。2年來癥狀反復，予西藥治療后可好轉(具體不詳)。近半月來自覺胃脘作脹、隱痛，不知饑飽，納差，大便稀溏，日2次，形體消瘦，面色少華，神疲乏力，肌肉酸痛，動則加重，夜寐多夢，頭暈目糊，舌淡紅、苔薄白，脈細。西醫診斷：慢性淺表性胃炎。中醫診斷：胃脘痛，泄瀉。證屬脾胃虛寒，運化失健。治以溫中健脾。理中湯加味：黨參、炒扁豆、芡實各20g，炒白術15g，干姜、木香、陳皮、六曲各10g，炙甘草6g，炒麥芽30g。7劑。12月21日二診：胃脘作脹已減，稍存隱痛，大便好轉，但晨起即便，質軟，納稍開，神疲乏力，面色少華，舌淡紅、苔薄，脈細。予上方去木香，加炒白芍、補骨脂各20g。服用2周，癥狀基本平復。

按：本例患者胃脘脹痛與大便溏稀并存，綜合脈癥，乃脾氣之陽虛。脾氣之陽虛，溫運乏力，故飲食減少，大便時溏；脾陽不足，寒從中生，胃脘時有隱痛，食后作脹；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，則神疲乏力，面色少華；舌淡紅、苔薄，脈細為脾氣虛弱之象。故方用理中湯溫中健脾益氣；加炒扁豆、芡實健脾燥濕；木香、陳皮理氣助運；加麥芽、六曲消食健脾開胃，全方合用以溫中健脾、益氣開胃為主，方證相應，病即得愈。