探討“腎主骨”與慢性阻塞性肺疾病合并骨質疏松的關聯性*

王憭瑤， 陳學昂，李宣霖，王海峰，李素云

(河南中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一種常見的、可以預防和治療的疾病，其特征是持續的呼吸道癥狀和氣流受限。COPD存在多種合并癥，骨質疏松癥是常見的合并癥之一，其經常被診斷不足，并且與健康狀況和預后不良有關[1-3]。COPD患者36%～65%合并骨質疏松癥，與健康人群相比，COPD患者骨質疏松癥的患病率顯著升高，健康受試者骨質疏松癥患病率為5.8%，而在COPD患者中則高達31.7%[4-6]。COPD是骨質疏松的危險因素[7-8]。由于其起病隱匿，造成COPD合并骨質疏松在診治過程中容易被忽視，從而得不到充分關注及治療。基于此，筆者通過探討腎主骨的理論淵源，以及該理論與COPD合并骨質疏松發病的關系、臨床治療的運用，以闡明腎主骨理論與COPD合并骨質疏松的關聯性，以期為COPD合并骨質疏松的臨床治療提供思路和參考，從而改善患者的預后，提高其生活質量。

1 腎主骨理論的淵源

腎主骨生髓的論述最早見于《黃帝內經》。《素問·宣明五氣篇》曰 ：“腎主骨。”《素問·陰陽應象大論篇》曰 ：“腎生骨髓……在體為骨。”《素問·痿論篇》言：“腎主身之骨髓。”《素問·六節藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……其充在骨。”自《黃帝內經》提出“腎主骨”理論后，千百年來一直指導著中醫臨床實踐，使其理論內涵和治療病種的范圍不斷地延伸及擴大。

2 腎主骨理論與骨質疏松的關系

腎主骨生髓的生理機能實際上是腎精腎氣促進機體生長發育功能的具體體現，即“腎者，精之處也，其充在骨”。又如《素問·上古天真論》所述：“女子七歲。腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發長齒更……八八，則齒發去。”論述了骨隨著腎精的盛衰而變化的三個階段，一為腎氣實則骨髓充盛，齒更發長；二為腎氣均則髓藏不瀉，筋骨健壯；三為腎氣衰則髓化乏源，骨枯髓絕。由此可見，腎中精氣充盛則骨髓化生有源，骨骼得以滋養而骨質強勁；反之，若腎中精氣虧虛則骨髓化源不足，骨骼失其所養而骨質脆弱[9]。又如《醫法心傳》云：“在骨內髓足則骨強，所以能作強耐力過人也。”否則“腎衰則形體疲極也”。因此，隨著年齡的增加，腎氣的虛弱，骨骼也逐漸失去強勁的特征，易造成骨質疏松的發生。這種觀點也得到了現代研究的佐證，如馬元[10]觀察到中老年人隨著年齡的增長，骨骼中骨礦含量逐漸減少，而腎的盛衰與骨礦含量密切相關。綜上所述，腎精虧虛，無以養髓，致腎主骨的功能失調是導致骨質疏松的關鍵所在。

3 腎主骨理論與COPD合并骨質疏松發病的關系

中醫學認為：COPD屬“肺脹”“喘病”范疇。相關論述最早見于《黃帝內經》，正如《靈樞·經絡》所云：“肺手太陰之脈……動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”其病理性質多屬標實本虛，病位主要在肺腎兩臟。歷代醫家認為：COPD病位首先在肺。肺主氣司呼吸功能的正常與否，直接影響著氣的生成。又因肺臟易受邪侵，致使肺氣郁遏，宣降失常，久則致虛。因此，肺氣虛是COPD發生發展的首要條件[11]。COPD患者不僅有肺虛，而且常因“久咳傷腎”而致腎虛。海迪婭·艾爾肯等[12]采用西醫學手段，從骨密度的精準數值較好地印證了“久咳傷腎”的觀點。胡利等[13]通過分析COPD患者骨密度變化規律的研究表明：COPD患者易并見骨密度降低，導致骨質疏松的發生，從現代醫學角度證實了“肺病及腎”“腎主骨”的觀點。腎為先天之本，由于各種原因導致腎的虧損，影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充養，從而發生骨骼脆弱無力之證。其發病根源皆在于腎，腎虛病機的變化促發了COPD患者骨質疏松的發生[14]。因此，COPD患者病久由肺及腎，腎虛不固，精失固澀，髓失充養，骨失堅固，從而發展為COPD合并骨質疏松。其病機體現在肺腎母子相關、肺腎陰陽互資、肺腎經脈相連3個方面。

3.1 呼吸運動失常，母病及子，由腎及骨

肺、腎為金水母子之臟，肺主氣而司呼吸，腎藏精而主納氣。《類證治裁·喘癥》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”機體正常的呼吸功能是肺腎之間密切合作，相互協調的結果。COPD是一種慢性疾病，病久傷肺，肺虛母不生子，金不生水，致“金絕生化之源，則水為涸流之征”，漸至腎虛[15]。《類經·卷十四》云：“ 肺病連腎，以氣陷下部而母病及子也。”《紅爐點雪·卷一》云：“如始于風寒邪郁， 久咳傷肺嗽血，漸呈水虧，此金絕生化之源，母令子虛。”很好地闡述了肺病及腎的傳變論點。與此同時，現代研究證實：中醫學的“肺腎相關”是有相應物質基礎的，如腎素—血管緊張素—醛固酮系統的活動會受到心肺—腎反射的影響[16]。王剛等[17]對COPD患者骨密度變化與中醫臟腑辨證的相關性研究表明：COPD 繼發骨質疏松的進展過程，即骨密度降低的過程，也是“潛在腎虛”的量變過程，腎不主骨即出現骨量的減少。可見，COPD病久傷肺，正虛積損，母病及子，肺虛及腎，腎氣虛衰，骨失充養，腎不主骨，從而導致COPD合并骨質疏松的發生。

3.2 陰陽互資失司，肺不滋腎，腎精虧虛

肺腎陰陽，相互資生。金能生水，肺陰能下輸于腎，肺陰充足，輸精于腎，使腎陰充盛；水能潤金，腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，上潤于肺，使肺陰充足。今COPD病久損肺，肺氣耗傷，氣陰兩虛，致腎陰虧虛，腎精不足。《醫精經義》中指出：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者之所合也；髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內，髓足者則骨強。”說明骨之強弱與腎中精氣盛衰有關。腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼才能得到骨髓的充分濡潤而堅固有力。若腎精虛少，骨髓化源不足，不能濡養骨骼，便會出現骨質失養，引發骨質疏松[18]。正如《仙傳外科集驗方》云：“腎實則骨有生氣。”《素問·生氣通天論篇》曰：“腎氣乃傷，高骨乃壞。”

3.3 筋脈通暢失調，循經至腎，骨失所養

《靈樞·經脈篇》云：“足少陰氣絕則骨枯。”《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也……是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”肺、腎乃金水母子之臟，且“足少陰腎經經脈從腎上貫肝隔，入肺中，循喉嚨”，今COPD致肺虛日久，循其經脈，影響及腎，腎氣虧損，腎精不足，精不生髓，骨失所養則髓空骨軟，最終發為COPD合并骨質疏松。此外，COPD患者隨著疾病的進展，胸悶氣喘、呼吸困難等癥狀逐漸加重，患者通過靜坐或平臥以避免癥狀加劇。由于多靜少動，多臥少站，血脈容易瘀滯，失于通暢。而血脈通暢是臟腑經絡等組織器官進行生理活動的基礎。若疲阻脈絡，氣血不暢，筋骨失養，髓少骨松，則發為本病[19]。因此，肺虛升降無常，腎虛攝納無權，脈阻髓空骨軟，是COPD合并骨質疏松癥發病的關鍵和核心。

4 腎主骨理論在COPD合并骨質疏松中治療的運用

骨質疏松癥及其誘發的骨折可使COPD患者臥床時間增加，心肺功能減退，發生墜積性肺炎的幾率增加等，將進一步對COPD患者造成危害，導致肺功能的進一步下降，COPD急性加重次數增多，以及深靜脈血栓形成和肺栓塞風險的加大，早期診斷和治療可以預防COPD患者合并骨質疏松導致骨折的風險[20]。腎主骨理論與COPD合并骨質疏松有著密切的聯系，若能將該理論用于治療當中，可達到未病先防，既病防變的目標，這對改善患者的生存質量及指導臨床診療都有著十分積極的意義。

4.1 將補腎壯骨法融入到COPD臨床治療中

在治療COPD的治療中已廣泛使用，并且其療效得到了諸多證實。周東花等[21]研究表明：基于補腎法治療COPD穩定期的實驗研究、理論探討、臨床實驗等諸多方面取得了大量成果和進展，大量補腎中藥治療COPD的研究已被證明具有肯定的療效。謝荃等[22]研究表明：早期補腎治療方法可以改善患者咳嗽、喘息等中醫癥狀積分和Borg呼吸困難評分，治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可以顯著緩解患者癥狀，提高臨床療效。這些研究充分闡明了補腎對COPD患者的癥狀改善有極大的幫助，但對COPD合并骨質疏松治療的針對性尚不足夠，因此，筆者認為需在補腎的基礎上加強壯骨治療，將補腎壯骨法融入到COPD的治療中，是腎主骨理論在COPD臨床治療的實際運用，正如蔡亞君[23]對清肺補腎壯骨方的臨床研究表明：COPD早期在補益肺氣的同時注重對腎氣的保護，貫穿金水相生理論，補腎納氣，可減緩COPD進展，減輕缺氧癥狀，防治骨質疏松發生。所以，基于腎主骨理論，將補腎壯骨法融入到COPD的臨床治療中，不論是對COPD原發病的治療，還是對COPD合并骨質疏松的防治都有著不可或缺的意義。

4.2 未病先防，既病防變，提前防治COPD合并骨質疏松

由于腎、腎主藏之精、骨骼均藏居人身形體深層，尤其是腎精生髓主骨的精細過程是不能為人們直接所感知[24]，故骨質疏松癥起病較為隱匿，初期并無明顯的臨床表現，但其大大增加了骨折的幾率，對COPD患者的生活質量及疾病預后有著嚴重影響。因此，在治療上，根據腎主骨理論，應對COPD合并骨質疏松給予足夠重視，在治療早期就施以“補腎壯骨法”這一治則，從而發揮中醫“治未病”的優勢。目前，我國西醫學對COPD合并骨質疏松癥的常用治療藥物有補充碳酸鈣D、骨化三醇、阿侖膦酸鈉等。但有些藥物因其副作用大，或聯合用藥中不良反應多，或作用不持久等，使其臨床運用受到限制[14]。多項研究[25-28]表明：淫羊藿、黃芪、丹參等單味中藥，右歸丸、六味地黃丸、補腎密骨片等復方制劑，均有促進成骨細胞的生長、抑制骨吸收等作用，從而能夠防止骨質疏松的發生。綜合各家之見，對骨質疏松癥的中醫治療，主要是以補腎壯骨為主[15]。

在COPD合并骨質疏松的早期，為防止COPD合并骨質疏松從而導致骨折，應盡早給予干預，其中就包括應注意糖皮質激素的運用。糖皮質激素是目前治療COPD的有效藥物，而流行病學調查顯示：糖皮質激素治療是骨質疏松第三位常見原因，吸入激素的量與骨折的發生呈正比關系[29]。中醫學認為：糖皮質激素為陽剛之品，有純陽之性，長期使用糖皮質激素將暗耗腎精腎氣，骨骼失腎精之滋養而易致骨質疏松甚至骨折[30]。因而在COPD的治療中，應避免糖皮質激素的不合理運用，同時佐以補腎壯骨中藥，預防及改善應用糖皮質激素導致骨質疏松的不良反應。因此，在治療COPD合并骨質疏松的臨床運用中，應運用“腎主骨”理論，未病先防，既病防變，從而改善患者長期預后，提高患者生存質量。

5 小 結

COPD合并骨質疏松與中醫腎主骨理論之間關系密切，正確認識其間的關聯性并將該理論運用到治療當中，在臨床治療咳、喘、悶等COPD常見癥狀的同時，兼顧補腎壯骨治療，對于診治COPD合并骨質疏松、提高患者生存質量、改善其預后有重要意義。但由于仍缺乏包括藥物篩選對應治療COPD合并骨質疏松的基礎研究，以及大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究，COPD合并骨質疏松與中醫腎主骨理論的相關性及實用性仍有待進一步驗證。

[1]VOGELMEIER CF，CRINER GJ，MARTINEZ FJ，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195(5)：557-582.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.

[3]王蕾，楊汀，王辰.2017年版慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略解讀[J].中國臨床醫生雜志，2017，45(1)：104-108.

[4]DAM TT，HARRISON S，FINK HA，et al.Bone mineral density and fractures in older men with chronic obstructive pulmonary disease or asthma[J].Osteoporos Int，2010，21(8)：1341-1349.

[5]GRAAT-VERBOOM L，WOUTERS EF，SMEENK FW，et al.Current status of research on osteoporosis in COPD；a systematic review[J].Eur Respir J，2009，34(1)：209-218.

[6]GRAAT-VERBOOM L，WOUTERS EF，SMEENK FW，et al.Current status of research on osteoporosis in COPD：a systematic review[J].Eur Respir J，2009，34(1)：209-218.

[7]JARAMILLO J，WILSON C，STINSON D，et al.Reduced Bone Density and Vertebral Fractures in Smokers.Men and COPD Patients at Increased Risk[J].Ann Am Thorac Soc，2015，12(5)：648-656.

[8]JARAMILLO J，WILSON C，STINSON D，et al.Erratum：reduced bone density and vertebral fractures in smokers.men and COPD patients at increased risk[J].Ann Am Thorac Soc，2015，12(7)：1112.

[9]朱輝，鄭洪新.骨質疏松癥“從腎論治”古今研究[J].中華中醫藥學刊，2011，29(8)：1741-1742.

[10]馬元.小議“腎主骨”與骨質疏松癥[J].中國中醫藥信息雜志， 2008，15(2)：91-109.

[11]張偉，韓佳.慢性阻塞性肺疾病與肺腎的相關性探討[J].中醫研究， 2012，25(6)：1-2.

[12]海迪婭·艾爾肯，李風森，楊惠琴.30例COPD患者中醫分型與骨密度相關性分析[J].新疆中醫藥，2010，28(1)：21-22.

[13]胡利，胡錫元，吳迪，等.從COPD患者骨質疏松看中醫學“母病及子”理論[J].中醫研究，2013，26(1)：12-14.

[14]趙曉杰，敖素華.慢性阻塞性肺疾病并發骨質疏松癥的中醫辨析[J].陜西中醫，2010，31(11)：1502-1504.

[15]黃剛.慢性阻塞性肺疾病與繼發骨質疏松癥的相關性研究[D].成都：成都中醫藥大學， 2006.

[16]陳聰，張偉.從“肺腎相關”探討慢性阻塞性肺疾病合并骨質疏松癥[J].山東中醫藥大學學報，2017(5)：417-418.

[17]王剛，李廷謙，楊定焯，等.慢性阻塞性肺疾病患者骨密度變化與中醫臟腑辨證的相關性研究[J].中國中西醫結合雜志，2003，23(4)：261-264.

[18]王智民，鄭洪新.中醫“腎主骨”之理論內涵及臨床意義[J].中華中醫藥學刊，2013，31(7)：1553-1554.

[19]任馨君.慢性阻塞性肺病合并骨質疏松癥與中醫腎虛證的相關性研究[D].北京：北京中醫藥大學，2011.

[20]MALAY SARKAR，RAJEEV BHARDWAJ，IRAPPA MADABHAVI，et al. Osteoporosis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].Clin Med Insights Circ Respir Pulm Med，2015，9(12)：5-21.

[21]中醫藥防治腎虛型慢性阻塞性肺疾病穩定期的研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2015，24(13)：1472-1475.

[22]謝荃，李艷青，張曉云.早期補腎法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].中國中醫急癥，2014，23(8)：1409-1410，1427.

[23]蔡亞君.清肺補腎壯骨方治療慢性阻塞性肺疾病合并骨質疏松臨床觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2015，25(4)：360-362.

[24]張登本.“腎主骨”理論的發生及其意義[J].河南中醫學院學報， 2007，22(3)：5-9，11.

[25]曾雪，唐倩，王麗娟，等.淫羊藿治療骨質疏松癥的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2017，10(9)：101-102.

[26]仇軍.穴位注射黃芪注射液治療骨質疏松癥的臨床分析[J].吉林醫學，2013，34(24)：4952-4953.

[27]唐德志，李曉鋒，卞琴，等.左歸丸、右歸丸改善骨密度的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗研究[C]//國際骨質疏松研討會，2014.

[28]吳瑞鋒，馬勝利，于樂.六味地黃丸對腎陰虛型骨質疏松老年患者骨鈣素及骨密度的影響[J].世界中醫藥，2016，11(10)：2043-2046.

[29]丁世玲，張尊敬，劉忠達，等.重視慢性阻塞性肺疾病患者骨質疏松的診治[J].中國現代醫生，2015，53(2)：152-154.

[30]金延強，張偉.從肺腎相關防治糖皮質激素的副作用[J].陜西中醫，2015，36(9)：1214-1215.