貧血性疾病的脈象特征研究*

夏小軍，段 赟，崔 杰，姜俊峰，姚金華，開金龍，郭炳濤

(1.甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050； 2.慶陽市中醫醫院，甘肅 慶陽 745000)

脈象是指被診察者身體某部位發生的搏動對診察者手指的沖擊而產生的感覺，診察者為將這種感覺用語言文字形象地表達出來，因此使用取類比象的手法將其命名為脈象。營氣、血液、脈道為血脈的基本要素，對脈象的表現形式起著至關重要的作用，但最終起決定作用的環節在于氣血。因此，脈象變化最根本的原因是氣血的變化。中醫脈診在對貧血性疾病的辨識及指導治療方面，有著西醫檢測手段無法比擬的作用。2012年7月—2015年12月，筆者在既往的研究工作基礎上，對976例貧血性疾病進行調查研究，進一步探索貧血性疾病脈象特征，以期利用學科交叉的方法，從一個新的視點尋找一些特異性的客觀指標，為貧血的辨病和辨證結合提供一些有用的線索。

1 臨床資料

選擇甘肅省腫瘤醫院血液科和甘肅省慶陽市中醫醫院血液病科2012年7月—2015年12月住院和部分門診就診的貧血性疾病患者976例，其中男367例，女609例；年齡平均(40.15±12.12)歲；病程平均(7.25±5.45)月；缺鐵性貧血(IDA)402例，巨幼細胞性貧血(MA) 259例，溶血性貧血(HA) 143例，再生障礙性貧血(AA) 75例，骨髓增生異常綜合征-難治性貧血(MDS-RA) 97例。所有病例均符合《血液病診斷及療效標準》[1]中貧血性疾病的診斷標準。

2 試驗病例標準

2.1 納入病例標準

①符合IDA、MA、HA、AA、MDS-RA的診斷標準；②初發病例未經藥物干預治療，或治療后復發病例且停藥1個月以上者。

2.2 排除病例標準

①同時符合2種或2種以上貧血性疾病者；②其他貧血性疾病者；③合并血液系統其他疾病者；④合并心血管等系統疾病，干擾脈象表現者；⑤有藥物、特殊食物等因素干擾，影響脈象正常判定者。

3 臨床研究方法

3.1 制定病例信息資料調查表

①一般信息：性別、年齡、職業、婚姻狀況。②中醫脈象資料。③中醫辨證結論：確定各類貧血的相關中醫病證名及證型。④實驗室相關微觀指標：外周血象、骨髓象。

3.2 脈象資料采集方法與質量控制

排除藥物、情緒等干擾因素的影響，在安靜的環境下，囑患者靜坐或靜臥片刻，使其處于精神放松狀態；采用中醫四診儀(舌面脈信息采集體質辨識系統)，取“寸口”脈象；按照《中醫診斷學》[2]相關脈診標準，由經過培訓的高年資中醫師對脈象進行人工識別、復核。

4 結 果

4.1 貧血性疾病常見脈表現形式

見表1。

表1 不同貧血性疾病的脈象表現形式分布情況 例(%)

由表1可見：976例貧血性疾病中，符合不同特征脈象累計1404例，其中復合脈象431例，占貧血性疾病的44.16%；單純脈象545例，占貧血性疾病的55.84%。從脈象在貧血性疾病中的分布比例來看：細脈占貧血性疾病總例數的51.23%，提示貧血性疾病最常見脈象為細脈；其他常見脈象占貧血疾病總例數比例由高到底依次為滑脈(37.30%)、弱脈(14.24%)、沉脈(11.48%)、弦脈(8.91%)，提示滑脈、弱脈、沉脈、弦脈亦多見于貧血性疾病中；其他脈象則不常見。從脈象在不同貧血性疾病中的分布比例來看：細脈在IDA、MA中分布比例最高，分別占各自疾病的60.95%、59.07%；HA次之，占其病的41.26%；其他相對較低。滑脈在IDA、MA中最多，分別占各自疾病的54.83%、41.25%；HA次之，占其病的35.07%；其他相對較低。此外，沉脈、弱脈在IDA中分布比例最高，沉脈AA次之，弱脈MA次之；弦脈在IDA中最高，MDS-RA中次之；澀脈在MA、MDS-RA中分布比例最高，IDA中次之；濡脈在HA中分布比例最高。

4.2 細脈相關復合脈象在不同貧血性疾病中的分布情況

431例復合脈象中，與細脈相關的復合脈象共298例，占復合脈象的69.14%，占貧血性疾病的30.53%。細脈相關復合脈象在不同貧血性疾病中的分布情況見表2。

由表2可見：滑細脈145例，占細脈相關復合脈象的48.66%；沉細脈55例，占細脈相關復合脈象的18.46%；弦細脈45例，占細脈相關復合脈象的15.10%；其他細脈相關復合脈象分布比例較低。從細脈相關復合脈在不同貧血性疾病中的分布比例來看：滑細脈在IDA和MA中最多見，分別占滑細脈總數的40.00%、35.17%；弦細脈在MDS-RA中多見，占弦細脈總數的26.67%；細澀脈在MDS-RA中多見，占細澀脈總數的34.62%；沉細脈在IDA中最多見，占沉細脈總數的30.91%。

5 討 論

5.1 脈象在不同貧血性疾病中的分布情況

貧血性疾病脈象主要以細脈、滑脈、弱脈、沉脈、弦脈多見，其中細脈在IDA、MA中多見，滑脈在IDA、MA中多見，沉脈、弱脈在IDA中多見，弦脈在IDA中最高，MDS-RA中次之；澀脈在MA、MDS-RA中分布比例最高。貧血性疾病復合脈象中，與細脈相關的占大多數，其中滑細脈在IDA和MA中最多見，弦細脈、細澀脈在MDS-RA中多見，沉細脈在AA中多見。根據相關脈象主病特點，結合脈象分布情況分析認為：貧血性疾病是以氣血不足為主的虛損性疾病，易夾濕邪、瘀血，可累及臟腑導致氣血陰陽諸不足。

5.2 貧血性疾病主要脈象特點及其與貧血性疾病的相關性

5.2.1 細 脈

中醫學認為：脈細如線，但應指明顯；主氣血兩虛，或主諸虛勞損，或主濕病，但總以氣血兩虛為多，主濕邪為患者乃氣血不能勝濕之故[3]?！端貑枴っ}要精微論》曰：“細則氣少?！薄睹}經》曰：“細小為血氣衰?！辫b于細脈在貧血性疾病尤其是IDA、MA中多見，故貧血性疾病多存在氣虛、血虛或氣血兩虛證，特別是在IDA、MA中表現為更為明顯。

現代血流動力學研究[4]表明：細脈是因有效循環容量減少，心臟射血阻抗增加，導致每搏心輸出量、有效循環量降低所引起。由此可知：貧血性疾病伴有不同程度的有效血容量減少，特別是在IDA、MA中表現可能更明顯。

5.2.2 滑脈、滑細脈

中醫學認為：滑脈往來流利，應指圓滑，似珠走盤；主痰飲，或食滯，或實熱?！毒霸廊珪吩唬骸盎}多陽或為熱，或為虛。”故滑脈亦主虛?！吨赜喸\家直訣》曰：“夫脈有四科: 位、數、形、勢而已?！薄睹}經》曰：“滑脈，往來前卻流利，展轉替替然?！毙稳菝}勢流利?！睹}經》曰：“細脈，大小于微而常有，細直而軟，若絲線之應指?！毙稳菝}形細小。臨證若見脈形細小而脈勢流利者，即為滑細脈，一般主氣血虛夾痰濕。本研究結果顯示：滑脈在IDA、MA中多見，提示IDA、MA夾濕邪證較其他貧血性疾病可能更多。

現代血流動力學研究[4]表明：滑脈的機制可能是外周阻力較小，重搏前波大多消失，動脈內血流向外周排空較快，動脈壓從峰位迅速下降，故主波高而狹窄，由于重搏前波消失，脈圖呈雙峰波，故應指有“短暫滑利似珠走盤”之感。由于血漿容量一般較為恒定，IDA、MA隨著紅細胞數量減少導致全血“稀釋”，繼而造成血液黏稠度減低，導致動脈內血流向外周排空速度較正常更快。由此推斷：IDA、MA出現脈勢流利之滑脈。有研究[5]認為：動脈血液充盈豐滿和血管壁舒縮性能良好是形成滑脈的重要基礎。當MA等貧血性疾病的病情進展而發生血容量相對不足時，動脈血液充盈、豐滿程度欠佳，若血管順應性良好，則脈象可表現為細而滑利的滑細脈。因此，在貧血性疾病中，滑細脈較單純滑脈更能體現血容量的不足。

5.2.3 弱 脈

弱脈是具有復合因素的脈象，由沉、細、無力、軟的特征要素構成，其相兼脈不多。古代醫學文獻對其描述有“如棉”“如爛棉”“怏怏不前”“微弱不振”等。弱脈一般主氣虛、陽虛、血虛、精氣不足、氣血虧虛、風熱表虛等[6]。由于弱脈在IDA、MA中多見，故根據弱脈主病特點可知：IDA、MA多或伴有側重不同的氣虛、陽虛、血虛、精氣不足，或氣血陰陽諸不足。此提示：IDA、MA病情較一般貧血性疾病程度更重，預后不佳。

現代血流動力學研究[6]表明：左心室舒縮功能的減退導致心輸出量降低是產生弱脈的重要原因之一。故貧血性疾病出現弱脈時，提示貧血程度較重，可能已影響到心臟舒縮功能，或已合并中醫“心陽不振”之證。

5.2.4 沉脈、沉細脈

沉脈是指脈位較低，輕取不應，需要重按才能得到的脈象。《脈經》曰：“沉脈，舉之不足，按之有余。”其最主要的特點是脈位深沉。若沉脈脈形細小，則為沉細脈。沉脈的形成與疾病的表里、氣血的強弱、氣機郁滯的程度、邪氣的性質及多少有密切關系。沉脈主病為氣血不足、陰邪郁遏、氣機郁滯[7]，沉細脈則更側重于氣血虧損。由于沉脈在IDA、AA中多見，依據其主病特點可知：AA存在氣血虧損，或伴陰邪郁遏、氣機郁滯等。此預示了其病機的復雜性和嚴重性，也為從氣血、溫陽、疏肝等方面辨治AA提供了依據。

現代血流動力學研究[7]表明：沉脈的形成與心輸出血量、外周血管阻力及其所處狀態有關。心輸出血量減少導致血壓降低、血管內壓力減小、血容量不足是沉脈形成的主要原因。若血容量不足加重，在脈象上表現為沉細脈。因此，在貧血性疾病特別是 MDS-RA中，沉細脈較單純沉脈更能體現血容量的不足或“精血虧損”的程度。

5.2.5 弦脈、弦細脈

弦脈的指感是脈管繃直、挺然指下、按之不移、端直以長，中醫學文獻對其描述為“狀如弓弦”“琴瑟弦”“箏弦”“絲弦”等。弦脈主肝膽病，或諸痛，或痰飲，或瘧疾。《丹溪心法》曰：“弦堅之脈，雖是有積，亦帶陰虛，脈無水不軟之意。”故弦脈亦可主陰虛。弦脈為綱領脈之一，在弦脈的基礎上，若脈形細小則形成復合脈象，即弦細脈。弦細脈一般主肝血虛、肝腎陰虛，或陰虛火旺等。由于弦脈在IDA中最多見，其次在MDS-RA中多見，故根據其主病特點可知：MDS-RA在氣血不足的基礎上，或存在不同程度的陰虛、肝血虛、肝腎陰虛或陰虛火旺等。此揭示了其病機轉化的多樣性，也為從益氣養陰、滋補肝腎等方面辨治MDS-RA提供了依據。

現代血流動力學研究[4]表明：弦脈可能是組織血流灌注不足，特別是腦血流灌注不足，導致大腦皮質機能降低，心收縮力加強，心率加快，其脈圖主波重搏前波較高，故應指有“端直以長、如按琴弦”的感覺；但弦細脈主波上升及下降支均較緩慢，稍加壓力其主波幅度即變形壓低，似有脈搏無力之象。MDS-RA患者發病年齡為60～75歲[8]，其多見弦脈或弦細脈的原因可能與年齡偏大有關，隨著年齡的增長，患者腦動脈出現不同程度硬化，導致腦血流灌注不足、大腦皮質機能降低、心收縮力加強、心率加快；此外，與血管彈性不足、橈動脈緊張度增高也有一定的關系。

5.2.6 澀 脈

澀脈是指往來艱澀不暢，如輕刀瓜竹，中醫學文獻對其描述為“如雨沾沙”“病蠶食葉”“如水不能流”“綿綿如瀉漆”等。澀脈只就脈勢的流利程度而言，較正常脈象不流利即可構成澀脈，與滑脈相反。若澀脈脈行細小，則形成細澀脈之復合脈象。澀脈主氣滯、血瘀、津虧、血少；細澀脈一般主氣虛血瘀等。由于澀脈、細澀脈在MDS-RA中多見，根據其主病特點可知：MDS-RA存在一定程度的氣血瘀滯、氣虛血瘀等。此為從行氣化瘀或益氣活血治療MDS-RA提供了依據。

現代血流動力學研究[9]表明：澀脈、細澀脈的形成機制可能與心肌收縮力減弱、心輸出量下降、動脈順應性降低和總外周阻力增大有關。本研究結果顯示：：澀脈、細澀脈多見于MDS-RA，考慮其可能與老年患者血液黏稠度增高而影響血管順應性所致。

[1]張之南，沈涕.血液病診斷及療效標準[M].3版.北京:科學出版社，2007.

[2]朱文鋒.中醫診斷學[M].上海:上海科學技術出版社，1995：38-44.

[3]向宗暄.中醫辨脈癥治[M].北京:中國中醫藥出版社，2001：31-370.

[4]張鏡人,鄭秀春,楊天權,等.65例貧血患者中醫辨證和脈象的關系探討[J].遼寧中醫雜志,1985，28(2):32.

[5]員鳳英,李果剛,黃小波,等.冠心病脈象血流動力學機理研究進展[J].遼寧中醫雜志,2009, 52(9):1628.

[6]楊杰.弱脈[J].中國中醫藥現代遠程教育雜志,2014,12(13):92.

[7]楊運高.沉脈的特征、形成機制及主病研究[J].湖南中醫雜志,2014,30(9):7.

[8]黃曉軍,胡大一.血液內科[M].北京:北京科學技術出版社,2010:40-42.

[9]陳冬志,牛欣,董曉英.澀脈脈圖和血流動力學觀察[J].中國中醫藥科技,2008,15(3):165.