賈民主任醫師運用半夏瀉心湯合溫膽湯治療上熱下寒型痞滿經驗

張乃霖

(山西中醫藥大學2015級碩士研究生，山西 太原 030027)

痞滿是以自覺心下痞塞脹滿不適、胸膈脹滿、處之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病證[1]。賈民主任醫師曾師從全國名老中醫劉紹武老先生，是山西中醫學院附屬醫院脾胃病科副主任，碩士研究生導師，從醫近40年，擅長治療內科常見病和疑難雜癥，在脾胃病的治療方面經驗豐富。賈民主任醫師臨床中善用古方，重視病證結合，仔細探究患者的陰陽寒熱?，F將賈民主任醫師采用半夏瀉心湯合溫膽湯治療上熱下寒型痞滿經驗加以總結，介紹如下。

1 證候特點

寒熱錯雜證是指患者在同一時間內既有寒證的表現，又有熱證的表現，混雜交錯而形成的一類疾病。上熱下寒型是寒熱錯雜證重要的分型之一。其中，上熱證指中焦氣機不調達、郁而化熱，甚至火熱上擾的一系列熱性表現，臨床常見心煩不安、焦躁、易怒、頭暈目眩、頭悶脹痛、上腹部脹滿不適、心慌心悸、多夢、入睡困難、兩目干澀、口干口苦、面色發紅，癥狀主要集中反映在上焦及中焦；下寒證指以陽氣虛衰、不能溫煦于下為主要表現的寒性癥狀，臨床可見納少便溏、食后腹脹，又因脾主四肢，故失于陽氣溫煦可見下腹部及下肢怕冷等癥狀[2]，該證患者一般舌質紅、苔黃厚膩、脈沉或偏滑。

2 選方依據

半夏瀉心湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，原文曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中予之，宜半夏瀉心湯?！北痉绞侵委熤袣馓撊酢⒑疅徨e雜、升降失常而腸胃不和的常用方[3]。全方寒熱并用，相互協調，擅治中焦寒熱錯雜、氣機阻滯而導致的脾胃運化失常、升降失調。溫膽湯最早見于《外臺秘要》，治療“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，全方藥性以溫為主。《三因極一辨證方論》中的溫膽湯是在原方基礎上加茯苓、大棗，生姜減量而成，全方藥性由偏溫趨于平和，主治病癥更擴展到“心膽虛怯，處事易驚，氣郁生誕”[4]。膽腑對全身氣機的調節起著重要作用，其與肝一起主導全身的氣機。中焦氣機瘀滯不通，膽腑失于疏瀉，從而一身陽氣不能運轉，反逆于上，形成上熱證；陽氣厄于中焦，不能溫煦下焦，形成下寒證。膽居于少陽，可運轉全身樞機，通暢三焦，升降水火，疏通全身氣機[5]。賈民主任醫師治療上熱下寒型痞滿選用溫膽湯正是取其能調整少陽樞機、運化中焦氣機的作用，中焦氣機調達順暢，則全身氣機得以運轉。半夏瀉心湯方與溫膽湯合用，可疏通少陽樞機，通暢三焦，使水火正常升降，從而達到調整寒熱錯雜、使病癥得愈的目的。

3 方 解

上熱下寒型痞滿的特點在于虛實寒熱錯雜；病機主要為中焦氣機不利，寒熱升降失調；病位主要在脾胃及膽腑，涉及下焦；治療應在調整寒熱的同時，注意邪實的祛除與正氣的顧護。半夏瀉心湯方合溫膽湯藥物組成：干姜10 g，黃連10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參15 g，陳皮15 g，枳實10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，大棗6 g，炙甘草10 g。方中黃連、黃芩清熱燥濕；姜半夏降逆止嘔，消痞散結；枳實行氣化痰，消痞；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；陳皮醒脾，理氣化痰；茯苓健脾滲濕；黨參既補脾胃之氣，又防止補宜太過。若患者出現口干口苦、舌苔厚膩等膽胃不和、痰熱內擾之象，臨床可適當加大黃芩、黃連的用量，苦降清熱以和陽；兼口黏、口臭者，可加佩蘭、藿香；胃脘疼痛明顯者，加木香、醋五靈脂。

4 病案舉例

患者,女，35歲，2017年8月21日初診。主訴：上腹部脹滿不適半年余，加重1個月?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現上腹部脹滿不適，時有惡心、嘈雜感，無反酸、燒心和嘔吐，時有口干口苦，伴胸部憋悶不適，下腹部時有寒冷感，下肢喜著厚重衣物，大便常年質稀不成形，食欲不佳，飲食無味，睡眠時時易醒；1個月前因情緒不佳導致上述癥狀加重?；颊咴诙嗉裔t院就診，行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎，Hp(-)。腹部彩超檢查示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。其余檢查未見明顯異常。服用多種舒肝和胃消痞的中藥及西藥，效果均不明顯?，F癥：上腹部脹滿不適伴嘈雜，不欲飲食，伴口干口苦，腹中寒冷，大便質稀不成形，面色漲紅，舌紅，苔黃、厚膩，脈沉。西醫診斷：慢性淺表性胃炎。中醫診斷：痞滿，辨證為上熱下寒證。治宜疏通氣機，調和寒熱。方予半夏瀉心湯合溫膽湯加減，處方：干姜10 g，黃連10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參15 g，陳皮15 g，枳實10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，六神曲15 g，炒麥芽10 g，浙貝母15 g，蒲公英10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，淡豆豉15 g，大棗6 g，炙甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎服。2017年8月28日二診：上腹部脹滿感明顯減輕，無口干口苦，大便逐漸成形，下肢寒涼感有所減輕，面色略紅，舌紅，苔厚，脈沉。上方加吳茱萸6 g，繼服7劑。2017年9月4日三診：下肢寒冷感已不明顯，大便已成形，饑而欲食，舌淡紅，苔白，脈稍沉。守二診方，繼服1周。2017年9月11日四診：諸癥幾平，惟心情不佳時稍有脹滿感。囑患者平素保持心情舒暢，不適隨診。

按 本例患者中焦氣機郁滯，升降失調，氣機不通，故出現脹滿及胸部悶脹感；膽腑之氣失于疏瀉，久郁化火，濕熱內蘊，故見口干口苦、面色漲紅等郁熱之象；陽氣集聚于上，下焦失于溫煦，故見腹中寒涼、怕冷喜暖、大便不成形；舌紅是由于體內有熱；苔黃、厚膩是由于脾胃運化失司，濁氣聚于中焦，郁而化熱，濕熱內蘊所致。選用半夏瀉心湯合溫膽湯，達到調暢中焦、疏瀉少陽、清熱化濕、和胃消痞的目的。由于平素患者煩躁易怒，故加淡豆豉；患者熱象明顯、臉部漲紅，故加梔子、牡丹皮降火涼血；食欲不佳，加六神曲、炒麥芽；胃中嘈雜不適，加浙貝母、蒲公英緩解癥狀。諸藥合用，通中有降，消中有和，共奏調整寒熱、暢達氣機之效。

5 小 結

中醫學認為：痞滿多由情志不遂、飲食不節、勞逸失常、氣候變化等導致，雖然致病原因復雜，但胃屬陽腑，以降為順，以通為用，通下者氣滯、脹滿等癥俱可全消。賈民主任醫師采用半夏瀉心湯合溫膽湯治療痞滿，既能清膽和胃，又能調整寒熱陰陽。臨證運用此方時，要注意辨證的準確性，要符合寒熱錯雜之上熱下寒的癥狀、體征，并且要確定患者是功能性的問題而沒有器質性的病變，注重精思脈理、謹守病機、對癥用藥，則收效更佳。

[1]周仲瑛.中醫內科學[M].北京:中國中醫藥出版社：2007:197-205.

[2]柳紅良.趙志付診治心身疾病上熱下寒證經驗發微[J].遼寧中醫雜志，2015,42(6):1198-1200.

[3]楊鵬舉，楊延巍，曹麗靜.傷寒論[M].學苑出版社：2007:61.

[4]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社：2002:87-89.

[5]楊鵬，王彥輝.溫膽湯調暢氣機的作用[J].中華中醫藥雜志,2012,27(3):646-648.